Επιδημιολογική έρευνα αξιολόγησης του επιπέδου στοματικής υγείας των πολιτών της Κύπρου & η επίδραση της οικονομικής κρίσης

Abstract

«Όλα ξεκινούν εδώ. Στόμα υγιές. Σώμα υγιές». Με αυτό το σύνθημα γιορτάστηκε η Παγκόσμια μέρα στοματικής υγείας τον Μάρτιο του 2016. Ένα σύνθημα απόλυτα ευφυές, το οποίο σε εφτά λέξεις συμπυκνώνει τη σημασία και το νόημα της στοματικής υγείας. Η παρούσα μελέτη που εκπονήθηκε στο πλαίσιο της διδακτορικής μου διατριβής πραγματεύεται αυτό ακριβώς το θέμα, δηλαδή τη στοματική υγεία των Κυπρίων και πώς η οικονομική κρίση την επηρέασε. Είναι ευρέως αποδεκτό και επαρκώς τεκμηριωμένο ότι η στοματική υγεία δεν περιορίζεται απλώς στα υγιή δόντια και ούλα, αλλά συνδέεται με τη γενική υγεία του ατόμου. Η σύνδεση αυτή καθορίζεται από κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες των στοματικών με άλλες χρόνιες μη μεταδοτικές παθήσεις. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις φαίνεται να υπάρχει γραμμική συσχέτιση των στοματικών προβλημάτων και κάποιων γενικών παθήσεων. Συνεπώς η διασφάλιση και διατήρηση υγιούς στοματικής κοιλότητας αποτελεί καθοριστικό παράγοντα συνολικής υγείας και ποιότητας ζωής, επηρεάζοντας σημαντικές καθημερινές λειτουργίες του ατόμου. Γι’ αυτό και το σύνθημα για την παγκόσμια ημέρα στοματικής υγείας είναι απόλυτα πετυχημένο και εκφράζει την πραγματικότητα. Παρά τη μεγάλη πρόοδο των τελευταίων χρόνων προς την κατεύθυνση καλύτερης στοματικής υγείας, οι παθήσεις των δοντιών και γενικότερα του στόματος παραμένουν από τις πλέον διαδεδομένες, επηρεάζοντας την καθημερινότητα δισεκατομμυρίων ανθρώπων του πλανήτη. Ο επιπολασμός όμως και η βαρύτητα των στοματικών παθήσεων δεν φαίνεται να κατανέμονται ομοιόμορφα ούτε μεταξύ των χωρών αλλά ούτε και μεταξύ των πολιτών μιας χώρας. Συνήθως περισσότερο επιβαρύνονται άτομα από τα χαμηλότερα κοινωνικο-οικονομικά στρώματα, με αποτέλεσμα να υπάρχουν ανισότητες και στο πεδίο της στοματικής υγείας, που δύσκολα αντιμετωπίζονται λόγω του υψηλού κόστους της οδοντιατρικής φροντίδας. Στις ανεπτυγμένες χώρες οι δαπάνες για την οδοντιατρική φροντίδα και ευρύτερα για τις στοματικές παθήσεις κυμαίνονται μεταξύ 5%-10% των συνολικών δαπανών υγείας. Επειδή διαχρονικά η στοματική υγεία βρισκόταν και παραμένει και σήμερα στις παρυφές των δημόσιων συστημάτων υγείας στην Ευρώπη, το μεγαλύτερο μέρος του κόστους αυτού επωμίζονται οι ίδιοι οι ασθενείς. Αυτό κατά κανόνα πλήττει δυσανάλογα τα άτομα χαμηλών εισοδημάτων, προκαλώντας ανισότητες που διευρύνονται ιδιαίτερα σε περιόδους οικονομικής κρίσης, όπως η πρόσφατη που έζησε η Κύπρος. Στην Κύπρο η ερευνητική δραστηριότητα στο πεδίο της οδοντιατρικής φροντίδας και γενικότερα της στοματικής υγείας είναι εξαιρετικά περιορισμένη και σποραδική. Η τελευταία μελέτη για τη στοματική υγεία των Κυπρίων έγινε προ εικοσιπενταετίας, δηλαδή το 1992. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν αφενός να καλύψει σε κάποιο βαθμό αυτό το κενό, προσφέροντας ολοκληρωμένη και επιστημονικά τεκμηριωμένη γνώση για τα θέματα της στοματικής υγείας των Κυπρίων και επιπλέον να διερευνήσει πιθανές επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στη στοματική υγεία αλλά και στο επάγγελμα των οδοντιάτρων στην Κύπρο. Πιο συγκεκριμένα η μελέτη αυτή είχε ως επιμέρους στόχους: • Να επικαιροποιήσει τον επιδημιολογικό χάρτη της Κύπρου με τον υπολογισμό δεικτών στοματικής υγείας ύστερα από κλινική εξέταση δείγματος 2925 ατόμων, κατανεμημένων σε πέντε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες, όπως ορίζει σε τέτοιες επιδημιολογικές μελέτες ο ΠΟΥ. • Να αποτυπώσει για πρώτη φορά το επίπεδο στοματικής υγείας του πληθυσμού, όχι μόνο μέσα από τους κλινικούς δείκτες αλλά και από την υποκειμενική αξιολόγηση των ίδιων των πολιτών της στοματικής τους υγείας και πώς αυτή επιδρά στην ποιότητα της ζωής τους. • Να υπολογίσει για πρώτη φορά την απώλεια εργάσιμου και σχολικού χρόνου λόγω στοματικών προβλημάτων και να εκτιμήσει το κόστος αυτής της απώλειας που αποτελεί και μέρος του έμμεσου κόστους των στοματικών παθήσεων. • Να εντοπίσει τις πλέον ευάλωτες ως προς τη στοματική υγεία ομάδες του πληθυσμού. • Να καταγράψει για πρώτη φορά σε διεθνές επίπεδο τις επιπτώσεις που είχε η οικονομική κρίση στη συμπεριφορά των πολιτών αναφορικά με την αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας, μέσα από τις απόψεις τόσο των ιδίων όσο και των οδοντιάτρων. Αξίζει να αναφερθεί ότι η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε ένα περιβάλλον οικονομικής κρίσης και με μνημονιακές υποχρεώσεις για την Κύπρο, αλλά και εν μέσω συζητήσεων για την εισαγωγή του Γενικού Σχεδίου Υγείας (ΓεΣΥ). Γι΄αυτούς τους λόγους τα ευρήματά της έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον και αναμένεται να αποτελέσουν χρήσιμη πηγή πληροφόρησης για τη στοματική υγεία του πληθυσμού, αλλά και προβληματισμού για τη διαμόρφωση της νέα πολιτικής για τη στοματική υγεία στο πλαίσιο του ΓεΣΥ. Μεθοδολογία Η συλλογή των δεδομένων έγινε μέσω κλινικής οδοντιατρικής εξέτασης και ερωτηματολογίων την περίοδο Ιανουαρίου - Ιουνίου 2014 και Ιανουαρίου 2016 και αφορούσε τα πιο κάτω: α) Αποτύπωση μέσω κλινικών οδοντιατρικών δεικτών του επιπέδου στοματικής υγείας κατά το δυνατό αντιπροσωπευτικού δείγματος πολιτών ηλικίας 6, 12, 15, 35-44 και 65-74 ετών. Το δείγμα για τον παιδικό πληθυσμό, περιλάμβανε 665 6χρονα, 635 12χρονα και 625 15χρονα παιδιά και αντιστοιχούσε στο 8,1%, 8,0%, 8,0% του αντίστοιχου πληθυσμού αναφοράς. Η επιλογή των μαθητών έγινε με τη βοήθεια πινάκων τυχαίων αριθμών από τους σχολικούς καταλόγους. Τα σχολεία που συμμετείχαν επιλέγηκαν με τη μέθοδο της τυχαίας διαστρωματικής δειγματοληψίας από όλες τις επαρχίες. Αναφορικά με τους ενήλικες ηλικίας 35-44 ετών, το δείγμα αποτέλεσαν 500 πολίτες (0,5% του πληθυσμού αναφοράς) και προήλθε από τα δημόσια κέντρα υγείας (285 άτομα-57%), τα σχολεία (125-25%) και ημικρατικούς οργανισμούς (90 άτομα -18%) με κριτήριο αν ήσαν δικαιούχοι του δημόσιου συστήματος υγείας και έκαναν χρήση των υπηρεσιών του. Αναφορικά με την ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών και πάλι επιλέγηκε δείγμα 500 ατόμων που αντιστοιχούσε στο 0,7% του πληθυσμού αναφοράς. Στη συγκεκριμένη περίπτωση τα άτομα του δείγματος «στρατολογήθηκαν» εντός των αιθουσών αναμονής των δημόσιων κέντρων υγείας. Και στις δύο περιπτώσεις τα δείγματα ενηλίκων συγκροτήθηκαν με δειγματοληψία ευκολίας. β) Η κλινική-οδοντιατρική εξέταση των συμμετεχόντων παιδιών και ενηλίκων έγινε υπό συνθήκες φυσικού φωτός, με τη χρήση κατόπτρων και ειδικών περιοδοντικών μυλών, όπως ορίζει ο ΠΟΥ. Στην εξέταση, η οποία διαρκούσε από πέντε έως δέκα λεπτά, συμμετείχαν 5 εξεταστές-εκπαιδευμένοι οδοντίατροι, των οποίων ο έλεγχος της μεταξύ τους συμφωνίας βρέθηκε στο 0,89 ενώ η συμφωνία των εξεταστών με τον εαυτό τους κυμάνθηκε από 0,9-0,93. Κατά την κλινική εξέταση καταγράφηκε η κλινική κατάσταση της μύλης και της ρίζας και οι ανάγκες θεραπείας και επιπλέον η έκταση των μαλακών εναποθέσεων και της τρυγίας στα δόντια και η κατάσταση των περιοδοντικών ιστών. Στον παιδικό πληθυσμό καταγράφηκε επίσης η ύπαρξη προληπτικών εμφράξεων και ορθοδοντικών μηχανισμών, ενώ στους ενήλικες αξιολογήθηκε η προσθετική κατάσταση και η ανάγκη για προσθετική αποκατάσταση. γ) Με το πέρας της κλινικής εξέτασης όλοι οι συμμετέχοντες πλην των 6χρονων παιδιών, καλούνταν να συμπληρώσουν ερωτηματολόγιο 34 ερωτήσεων, στο οποίο εκτός των κοινωνικο-δημογραφικών χαρακτηριστικών καταγράφονταν στοιχεία αυτοαξιολόγησης επιπέδου στοματικής υγείας και πώς αυτή επηρεάζει την ποιότητα ζωής τους, τις συνήθειες στοματικής υγιεινής και διατροφής καθώς και το χρόνο, το λόγο και τόπο της τελευταίας επίσκεψης στον οδοντίατρο, (δημόσιο ή ιδιωτικό τομέα). Το τελευταίο μέρος του ερωτηματολογίου κατέγραφε τις επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας και συμπληρωνόταν μόνο από τους ενήλικες. Το ερωτηματολόγιο των πολιτών, βασίστηκε στο αντίστοιχο του ΠΟΥ καθώς και σε εκείνο του Ευρωβαρόμετρου για τη στοματική υγεία. Στα ερωτηματολόγια έγιναν οι απαραίτητοι έλεγχοι εγκυρότητας και αξιοπιστίας. Επιπλέον ερωτηματολόγια μοιράστηκαν και προς τους οδοντιάτρους για τις τυχόν επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στη συμπεριφορά των ασθενών και γενικότερα στο οδοντιατρικό επάγγελμα στην Κύπρο. Τα ερωτηματολόγια στάλθηκαν μέσω του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σε τυχαίο δείγμα 300 οδοντιάτρων που επιλέγηκαν από τον κατάλογο του Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου μέσω πινάκων τυχαίων αριθμών, σε δύο διαφορετικές χρονικές περιόδους (Ιανουάριος 2014 και Ιανουάριος 2016). Το ποσοστό ανταπόκρισης ανήλθε στο 51%. Η διαμόρφωση των ερωτηματολογίων για τους οδοντιάτρους στηρίχτηκε στη βιβλιογραφία και επίσης έγιναν οι σχετικοί έλεγχοι εγκυρότητας και αξιοπιστίας. Τέλος στοιχεία εσόδων – εξόδων, αριθμού ασθενών και είδος εργασίας τα έτη 2012-2014 αντλήθηκαν από τις στατιστικές των Οδοντιατρικών Υπηρεσιών. Αποτελέσματα Από την κλινική εξέταση και τα ερωτηματολόγια συγκεντρώθηκε ένα τεράστιος όγκος δεδομένων, τα οποία μέσα από κατάλληλη επεξεργασία έδωσαν μια αρκετά σαφή και λεπτομερή εικόνα του επιπέδου στοματικής υγείας του Κυπριακού πληθυσμού, αλλά και τις επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στη συμπεριφορά των πολιτών στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας. Στη συνέχεια παρουσιάζονται πολύ επιγραμματικά και κατά ηλικιακή ομάδα μερικά από τα ευρήματα της μελέτης. Ηλικιακή ομάδα 6 ετών: Ο δείκτης dmft για τα 6χρονα βρέθηκε στο 1,83, καταγράφοντας μείωση σε σχέση με 2,23 το 2006 και 2,14 το 2010. Η μείωση όμως δεν ήταν ομοιόμορφη μεταξύ των επαρχιών αφού η επαρχία Λάρνακας συνέχισε να καταγράφει αύξηση του δείκτη τερηδόνας στα 6χρονα. Το 54,2% των παιδιών βρέθηκαν ελεύθερα τερηδόνας (dmft=0) ενώ το 37,4% κατέγραψε ανάγκες θεραπείας. Διάφοροι κοινωνικο-δημογραφικοί και φυλετικοί παράγοντες βρέθηκε ότι συνδέονται με την εμφάνιση των στοματικών παθήσεων. Για παράδειγμα τα παιδιά των οποίων οι γονείς ασκούσαν χαμηλού επιπέδου επαγγέλματα είχαν μεγαλύτερο δείκτη τερηδόνας (OR=0,48, 95% ΔΕ=0,30-0,77, p=0,001) και περισσότερες ανάγκες θεραπείας (OR=0,35, 95% ΔΕ=0,22-0,57, p<0,001) σε σχέση με τα παιδιά των οποίων οι γονείς τους ασκούσαν υψηλού επιπέδου επαγγέλματα. Αντίστοιχα, στα παιδιά μεταναστών από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης καταγράφηκαν περισσότερα σφραγισμένα δόντια (OR=2,65, 95% ΔΕ=1,32-5,34, p=0,006) σε σχέση με τα Κυπριόπουλα. Ηλικιακή ομάδα 12 και 15 ετών: Ο μέσος δείκτης DMFT για τα 12χρονα ήταν 1,26 και για τα 15χρονα 1,98, αποτελέσματα ίδια με εκείνα του 2010 (12χρονα: 1,25, 15χρονα: 1,98), τα οποία όμως εμπίπτουν στα όρια του χαμηλού επιπολασμού τερηδόνας, όπως αυτά ορίζονται από τον ΠΟΥ. Και εδώ το χαμηλό επίπεδο επαγγέλματος των γονέων (OR=1,38, 95% ΔΕ=1,01-1,89, p=0,049), φυλετικοί παράγοντες (παιδιά πολιτών από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης - OR=1,89, 95% ΔΕ=1,15-3,11, p=0,01), η αύξηση της ηλικίας (OR =1,76, 95% ΔΕ=1,36-2,27, p<0,01) και η μη τακτική στοματική υγιεινή (OR=1,89, 95% ΔΕ=1,31-2,74, p=0,001) συσχετίστηκαν θετικά με αυξημένο δείκτη τερηδόνας. Το χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων συσχετίστηκε επίσης θετικά με τη λιγότερο συχνή επίσκεψη στον οδοντίατρο για προληπτικούς λόγους (OR=2,20 95% ΔΕ=1,54-3,16 p<0,001), τη λιγότερο συχνή ύπαρξη προληπτικών εργασιών στο στόμα (OR=3,30 95% ΔΕ=1,99-5,49 p<0,001) αλλά και με τη μη τοποθέτηση ορθοδοντικών μηχανισμών (OR =2,47 95% ΔΕ=1,51-4,04, p<0,001). Ένα πολύ μικρό επίσης ποσοστό 12χρονων (17,4%) και 15χρονων (15,3%) έφερε προληπτικές εμφράξεις στο στόμα ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για ορθοδοντικούς μηχανισμούς ήσαν αντίστοιχα 9% και 20,9%. Αναφορικά με την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών το 46,6% των 12χρονων είχαν δείκτη CPI=0 (υγιείς δηλαδή περιοδοντικούς ιστούς), ποσοστό που μειώνεται στο 34,8% για τα 15χρονα. Αντιθέτως ο δείκτη CPI=2, που υποδηλώνει την ύπαρξη τρυγίας και κατ’επέκταση ουλίτιδας, διπλασιάζεται από 14,3% για τα 12χρονα σε 28,9% για τα 15χρονα. Γενικότερα, κατά τη διάρκεια της εφηβείας διαφάνηκε ότι περιορίζονται συνήθειες όπως το συστηματικό βούρτσισμα των δοντιών και η τακτική επίσκεψη στον οδοντίατρο για προληπτικούς λόγους, ενώ αντιθέτως αυξανόταν η κατανάλωση τερηδονογόνων τροφών, θέτοντας την ηλικιακή ομάδα των 15χρονων σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στοματικών παθήσεων. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία τόσο τα 12χρονα (84,4%) όσο και τα 15χρονα (91,3%) ανέφεραν ότι επισκέπτονταν οδοντίατρο στον ιδιωτικό τομέα. Στην αυτοαξιολόγηση της στοματικής τους υγείας το 63% (n=351) των 12χρονων και το 63,5% (n=322) των 15χρονων που απάντησαν στη συγκεκριμένη ερώτηση, αξιολόγησαν την κατάσταση της στοματικής τους υγείας ως «καλή» ή «πολύ καλή». Στις ερωτήσεις του εργαλείου ΟΗΙΡ-14 (Oral Health Impact Profile) με το οποίο αξιολογούνται οι επιπτώσεις διαφόρων στοματικών παθήσεων και καταστάσεων στην ποιότητα ζωής, το 20,5% (n=114) των 12χρονων και το 21,5% (n=109) των 15χρονων έδωσαν έστω και μία θετική απάντηση. Επίσης 9,2% των 12χρονων και 9,1% των 15χρονων δήλωσαν ότι χρειάστηκε να απουσιάσουν από το σχολείο λόγω στοματολογικών προβλημάτων με μέσο όρο απουσίας 0,54 ώρες το χρόνο για τα 12χρονα και 0,61 ώρες το χρόνο για τα 15χρονα. Τα παιδιά που απουσίαζαν λιγότερο συχνά από το σχολείο βρέθηκε ότι επισκέπτονταν πιο συχνά οδοντίατρο για προληπτικούς λόγους σε σχέση με τα παιδιά που απουσίαζαν πιο συχνά από το σχολείο λόγω στοματολογικών προβλημάτων (OR=1,71 95% ΔΕ=1,10 -2,68, p=0,02) αναδεικνύοντας έτσι το όφελος των προληπτικών επισκέψεων. Ηλικιακή ομάδα 35-44 ετών: Ο δείκτης τερηδόνας DMFT σ΄αυτή την ηλικιακή ομάδα βρέθηκε στο 10,25, σημειώνοντας σημαντική μείωση συγκριτικά με 13,32 που είχε καταγραφεί το 1992, με τις τιμές των επιμέρους συνιστωσών του δείκτη και τη ποσοστιαία συμμετοχή τους στον DMFT να είναι: DT=1,19 (11,6%), FT=6,27 (61,2%) και MT=2,79 (27,2%). Συγκεκριμένα διαπιστώθηκε ότι μεταξύ των δυο αυτών χρονικών περιόδων, όχι μόνο υπήρξε μείωση του δείκτη DMFT στο σύνολό του, αλλά παράλληλα παρατηρήθηκε μείωση κατά 15,9% στον παράγοντα ΜΤ (ελλείποντα δόντια), η οποία και μεταφράστηκε στην ουσία σε αύξηση του παράγοντα FT (σφραγισμένα δόντια) κατά 17,6%, αντικατοπτρίζοντας έτσι τις νεότερες προσεγγίσεις αλλά και απαιτήσεις των ασθενών ως προς τη διατήρηση των φυσικών δοντιών στο στόμα. Όπως και στον παιδικό πληθυσμό, υψηλότερος δείκτης τερηδόνας καταγράφηκε στην επαρχία Λάρνακας, αναδεικνύοντας την ανάγκη διερεύνησης των παραγόντων που οδηγούν σε επιβαρυμένο επίπεδο στοματικής υγείας στην εν λόγω επαρχία. Τόσο ο δείκτης τερηδόνας όσο και οι ανάγκες θεραπείας συσχετίστηκαν και σε αυτή την περίπτωση θετικά με χαμηλό επάγγελμα, χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης αλλά και με μη τακτική επίσκεψη στον οδοντίατρο. Ως προς την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών μόνο το 22,2% (n=101) των ατόμων ηλικίας 35-44 ετών κατέγραψε υγιείς περιοδοντικούς ιστούς (CPI=0), σημειώνοντας σημαντική μείωση σε σχέση με τον παιδικό πληθυσμό αλλά και βελτίωση σε σχέση με το 1992 όπου για την ίδια ηλικιακή ομάδα μόνο το 9,2% είχε υγιείς περιοδοντικούς ιστούς. Περαιτέρω, το 14% (n=64) των συμμετεχόντων κατέγραψε ανάγκες προσθετικής αποκατάστασης στην κάτω γνάθο και το 20,6% (n=94) στην άνω. Οι ανάγκες προσθετικής αποκατάστασης αφορούν κυρίως την αποκατάσταση ενός ή περισσότερων συνεχόμενων δοντιών που γίνονται με ακίνητες εργασίες ή εμφυτεύματα, υπηρεσίες που δεν προσφέρονται από τις ΔΟΥ. Διαφάνηκε και εδώ ότι κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες επηρεάζουν τις ανάγκες για προσθετική αποκατάσταση με τα άτομα με χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης (OR=6,2, 95%ΔΕ=1,5-25,1 p=0,01) και επαγγέλματος (OR=3,8 95%ΔΕ=1,9-7,7 p<0,001) να έχουν και μεγαλύτερες ανάγκες. Σε σχέση με τις συνήθειες στοματικής υγιεινής, αν και το 54,6% δήλωσε ότι βούρτσιζε τα δόντια «δύο ή και περισσότερες φορές την ημέρα», και το 36% «μια φορά την ημέρα», εντούτοις μόνο το 25,2% κατέγραψε δείκτη πλάκας ίσον με μηδέν. Η παρατήρηση αυτή αναδεικνύει αφενός την ανάγκη για αποτελεσματικότερη στοματική υγιεινή και αφετέρου την υποκειμενικότητα των απαντήσεων σε σχέση με τα κλινικά ευρήματα. Η πλειονότητα των συμμετεχόντων αυτής της ηλικιακής ομάδας (56,1%) αξιολόγησαν τη στοματική τους υγεία ως «καλή» ή «πολύ καλή», αλλά παράλληλα και 19,8% ανέφεραν προβλήματα στην ποιότητα ζωής με κυριότερο τη δυσκολία στη μάσηση, λόγω στοματολογικών προβλημάτων. Αν και το ποσοστό των ατόμων που χρειάστηκε να απουσιάσουν από την εργασία τους λόγω προβλημάτων στη στοματική κοιλότητα παρέμεινε ίδιο με αυτό του παιδικού πληθυσμού, εντούτοις ο μέσος χρόνος απουσίας αυξήθηκε στις 0,79 (9,76) ώρες ετησίως, οδηγώντας σε αύξηση τόσο του έμμεσου όσο και του άμεσου κόστους των στοματικών παθήσεων. Τέλος, αν και το 70,4% (n=321) δήλωσαν ότι επισκέφθηκαν οδοντίατρο τον τελευταίο χρόνο, μόνο το 42,1% (n=191) ανέφερε ως αιτία επίσκεψης την πρόληψη. Ως κυριότερος λόγος μη επίσκεψης αναφέρθηκε από το 53,2% (n=67) το ότι «δεν είχα οποιοδήποτε οδοντιατρικό πρόβλημα» αναδεικνύοντας την ανάγκη παιδείας για τη σημασία των προληπτικών επισκέψεων. Μόνο το 21,8% του δείγματος δήλωσε ότι επισκέφθηκε οδοντίατρο του δημοσίου, εμφανίζοντας ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (υψηλότερο δείκτη τερηδόνας, μεγαλύτερες ανάγκες θεραπείας και χαμηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο). Ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών: Ο δείκτης τερηδόνας εδώ υπολογίστηκε στο 16,93, με επιμέρους τιμές DT=1,59 (9,39%), FT=6,32 (37,33%), MT=9,02 (53,28%). Χαρακτηριστική ήταν η αύξηση του παράγοντα ΜΤ ως προς το σύνολο του δείκτη τερηδόνας, ο οποίος υπερδιπλασιάζεται σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα των 35-44 ετών (53,28% vs 27,2%), αναδεικνύοντας έτσι την αυξημένη απώλεια των φυσικών δοντιών στην ηλικιακή αυτή ομάδα. Μόνο 2,5% ή δώδεκα άτομα είχαν όλα τα δόντια τους ενώ σχεδόν ένας στους δέκα, (8,6%) ήσαν πλήρως νωδοί. Ο μέσος αριθμός δοντιών στο στόμα ήταν 23. Όπως και στις προηγούμενες ηλικιακές ομάδες, παράμετροι όπως η ηλικία, το χαμηλό επίπεδο επαγγέλματος αλλά και η μη τακτική επίσκεψη στον οδοντίατρο, το μη τακτικό βούρτσισμα και η κατανάλωση τροφών με ζάχαρη, συσχετίστηκαν θετικά τόσο με το δείκτη τερηδόνας όσο και με τις ανικανοποίητες ανάγκες τόσο για συντηρητική όσο και για προσθετική αποκατάσταση. Σχετικά με την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών, μόνο το 8,4% (n=36) των ατόμων αυτής της ηλικιακής ομάδας βρέθηκε με υγιείς περιοδοντικούς ιστούς (CPI=0), ενώ αντιθέτως 35% (n=150) εμφάνισαν μέτριους ή και βαθείς θυλάκους (CPI=3 και 4). Από τα αποτελέσματα διαφαίνεται ότι η μη θεραπευμένη ουλίτιδα στην εφηβεία εξελίσσεται σε περιοδοντίτιδα (θυλάκους) και σταδιακή απώλεια δοντιών σ’αυτή την ηλικία. Σε αυτό συντείνει και η πλημμελής στοματική υγιεινή αφού η ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών κατέγραψε το χαμηλότερο ποσοστό μεταξύ όλων των ηλικιακών ομάδων ως προς το βούρτσισμα “δύο ή και περισσότερες φορές την ημέρα” (30,1%). Η επιδείνωση στους προαναφερθέντες κλινικούς δείκτες τερηδόνας και περιοδοντικών ιστών με την ηλικία και η απώλεια των φυσικών δοντιών είχε ως αποτέλεσμα η ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών να καταγράφει διπλάσιες και πλέον ανάγκες προσθετικής αποκατάστασης σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα 35-44 ετών (άνω γνάθος: 40,9% vs 14%, κάτω γνάθος: 42% vs 20,6%). Τέλος το 37,1% (n=176) των συμμετεχόντων αξιολόγησαν τη στοματική τους υγεία ως «καλή» ή «πολύ καλή», καταγράφοντας το χαμηλότερο ποσοστό μεταξύ όλων των ηλικιακών ομάδων. Αντιθέτως το 26,4% ανέφερε προβλήματα στην ποιότητα ζωής λόγω στοματολογικών προβλημάτων με κυριότερο και πάλι αυτό της δυσκολίας στη μάσηση. Σε καμία όμως ηλικιακή ομάδα δεν εντοπίστηκε συσχέτιση μεταξύ των κλινικών δεικτών και των υποκειμενικών απαντήσεων ως προς τις επιδράσεις των στοματικών παθήσεων στην ποιότητα ζωής, γεγονός που αναδεικνύει αφενός το ικανοποιητικό επίπεδο στοματικής υγείας των πολιτών της Κύπρου και αφετέρου τη μοναδικότητα της υποκειμενικής αντίληψης και την ανάγκη συμμετοχής του ασθενή στη διαμόρφωση του σχεδίου θεραπείας. Χαμηλότερα ως προς τις άλλες ηλικιακές ομάδες ήταν και τα ποσοστά των ατόμων που επισκέφθηκαν οδοντίατρο τον τελευταίο χρόνο (58,1%), αλλά και που επισκέφθηκαν οδοντίατρο την τελευταία φορά για προληπτικούς λόγους (20,3%). Αντιθέτως, η ηλικιακή αυτή ομάδα κατέγραψε το υψηλότερο ποσοστό στην επιλογή οδοντιάτρου από το δημόσιο τομέα (41,3%). Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην οδοντιατρική φροντίδα: Σύμφωνα με τις απαντήσεις, τόσο των πολιτών όσο και των οδοντιάτρων, η οικονομική κρίση επηρέασε αρνητικά την αναζήτηση και χρήση οδοντιατρικών υπηρεσιών στην Κύπρο. Συγκεκριμένα και έχοντας ως περίοδο αναφοράς τους δώδεκα μήνες του 2013 σε σύγκριση με το παρελθόν, φαίνεται ότι προκάλεσε ποικίλες αντιδράσεις και αλλαγές συμπεριφοράς των πολιτών στην προσπάθειά τους να ικανοποιήσουν τις ανάγκες τους για οδοντιατρική φροντίδα. Οι αλλαγές αυτές για τα άτομα ηλικίας 35-44 ετών κωδικοποιούνται σε «λιγότερο τακτικές επισκέψεις στον οδοντίατρο» (33,2%), σε «περιορισμό επίσκεψης σε επείγοντα περιστατικά» (26,7%), σε «αναζήτηση εκπτώσεων κατά την πληρωμή του οδοντίατρου» (14,2%), σε «αναζήτηση πιο οικονομικών σχεδίων θεραπείας» (13,6%) και σε «αλλαγή οδοντιάτρου και επιλογής κάποιου από το δημόσιο τομέα» (7,4%). Οι πιο πάνω συμπεριφορές, όπως είναι αναμενόμενο, εμφανίζονται σε μεγαλύτερο ποσοστό στην ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών όπου τα αντίστοιχα ποσοστά ανήλθαν σε 37,1%, 33%, 38,3%, 25,2%, 17,3%. Το χαμηλό επίπεδο επαγγέλματος συσχετίστηκε θετικά με τη λιγότερο συχνή επίσκεψη στον οδοντίατρο το 2013 σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια (OR=4,53 95%ΔΕ=2,12-9,66, p<0,001) αλλά και με την αλλαγή οδοντιάτρου και την επιλογή κάποιου από το δημόσιο τομέα (OR=3,34 95%ΔΕ=1,43-7,83 p=0,005), υποδηλώνοντας μεγαλύτερη επιβάρυνση των χαμηλότερων κοινωνικο-οικονομικών στρωμάτων. Στην ηλικιακή ομάδα των 35-44 ετών, ως κύρια αιτία μη επίσκεψης στον οδοντίατρο αναφέρθηκε από το 53,2%, η «απουσία κάποιου προβλήματος», ακολουθούμενη από την «οδοντιατρική φοβία» (14,3%), την «έλλειψη χρόνου» (13,5%) και το «υψηλό κόστος» (10,5%). Η «απουσία κάποιου προβλήματος» καταλαμβάνει την πρώτη θέση με 59,8% και στην ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών, ακολουθούμενη όμως από τον παράγοντα κόστους (13,1%). Σημειώνεται ότι στην έρευνα του Ευρωβαρόμετρου για τη στοματική υγεία το 2010 μόλις το 4% των Κυπρίων ανέφερε ως αιτία μη επίσκεψης στον οδοντίατρο το υψηλό κόστος, αναδεικνύοντας έτσι την αρνητική επίδραση της οικονομικής κρίσης στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας. Από μια άλλη ομάδα και άλλη οπτική, αυτή των οδοντιάτρων του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, τα ευρήματα αποτυπώνουν επίσης μια σαφή αλλαγή στην συμπεριφορά των πολιτών στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας, που μπορεί να αποδοθεί στην οικονομική κρίση. Συγκεκριμένα, το 47,7% των ιδιωτών οδοντιάτρων δήλωσαν ότι ο ημερήσιος αριθμός των ασθενών τους το 2013 μειώθηκε σε σύγκριση με τα προηγούμενα έτη, σε αντίθεση με το 75% των οδοντιάτρων του δημοσίου που δήλωσαν ότι αυξήθηκε (x2=35, p<0,001). Μεταξύ των ετών προϋπηρεσίας του οδοντιάτρου και της μείωσης του αριθμού των ασθενών στον ιδιωτικό τομέα βρέθηκε ότι υπάρχει αρνητική συσχέτιση (rs=-0,47, p<0,001), υποδηλώνοντας τάση μετακίνησης ασθενών προς νεότερους σε ηλικία οδοντιάτρους, με πιθανό πιο προσιτές τιμές. Πέρα από τη μείωση των ασθενών στον ιδιωτικό τομέα, μείωση καταγράφηκε και στην κατασκευή πολυδάπανων οδοντιατρικών εργασιών. Το 73,9% των ιδιωτών οδοντιάτρων δήλωσε ότι μειώθηκαν οι κατασκευές ακίνητων προσθετικών εργασιών και το 73,3% ότι μειώθηκε η τοποθέτηση εμφυτευμάτων κατά το 2013. Το 2015 τα ποσοστά αυτά αν και ήσαν καλύτερα, δηλαδή χαμηλότερα (53,4%, 65,4%) εν τούτοις δεν καταγράφηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση (p=0,6) Γενικότερα όμως, κατά το 2015 τα αποτελέσματα ήσαν καλύτερα, αφού ένας σχεδόν στους δύο ιδιώτες οδοντιάτρους (43,9%) ανέφερε ότι αυξήθηκε ο αριθμός των καινούργιων τους ασθενών το 2015 σε σχέση με το παρελθόν (p=0,005) και 30,1% ότι αυξήθηκε ο ημερήσιος αριθμός ασθενών τους (p=0,07). Παρόλα αυτά η μεγάλη πλειοψηφία ανέφερε ότι συνεχιζόταν να αυξάνεται ο αριθμός των ασθενών τους που είτε ζητά έκπτωση (88,6%) είτε ευκολίες πληρωμής (87%). Αναφορικά με τους οδοντιάτρους του δημόσιου τομέα το 66,7% (n=14) δήλωσε ότι το 2015 ο αριθμός των ασθενών τους συνέχισε να αυξάνεται και το 33,3% (n=7) ότι παρέμεινε σταθερός. Το 2013 το 81,3% των ιδιωτών οδοντιάτρων δήλωσε ότι μειώθηκε το εισόδημά του σε σχέση με το παρελθόν, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό το 2015 ανήλθε στο 49,7 (p=0,08). Τόσο οι οδοντίατροι του δημοσίου όσο και εκείνοι του ιδιωτικού τομέα ανέφεραν ότι οι ασθενείς τους τόσο το 2013 όσο και το 2015 τούς επισκέπτονταν κυρίως για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών Ένας στους δύο όμως ιδιώτες δήλωσε ότι η αιτία επίσκεψης μεταβλήθηκε σε σχέση με το παρελθόν ενώ αντίθετα η συντριπτική πλειοψηφία των οδοντιάτρων του δημοσίου δήλωσαν ότι η αιτία επίσκεψης παρέμεινε η ίδια, επιβεβαιώνοντας το ιδιαίτερο προφίλ των ασθενών του δημόσιου τομέα. Συμπεράσματα και συζήτηση Τα πλείστα των ευρημάτων της παρούσας μελέτης αποτυπώνουν μια σαφώς βελτιωμένη εικόνα του επιπέδου στοματικής υγείας των πολιτών της Κύπρου συγκριτικά με έρευνες του παρελθόντος. Αυτό αποκτά μεγαλύτερη σημασία αν αναλογιστούμε το υψηλό κόστος της οδοντιατρικής φροντίδας, το οποίο σχεδόν εξ ολοκλήρου επωμίζονται οι πολίτες, οι οποίοι παρά το ότι είναι δικαιούχοι των οδοντιατρικών υπηρεσιών του δημοσίου, εντούτοις στην πλειονότητα τους επιλέγουν να επισκέπτονται τον ιδιωτικό τομέα. Παραμένει προς διερεύνηση γιατί συμβαίνει αυτό, γιατί δηλαδή οι δημόσιες οδοντιατρικές υπηρεσίες, στις οποίες η παροχή υπηρεσιών είναι σχεδόν δωρεάν, δεν κατάφεραν μέχρι σήμερα να ανταγωνιστούν τον ιδιωτικό τομέα και να προσελκύσουν τους δικαιούχους τους. Το θέμα αυτό καθίσταται ιδιαίτερα ενδιαφέρον την περίοδο της οικονομικής κρίσης, όπου παρόλο ότι καταγράφηκε, σύμφωνα με τις απαντήσεις των πολιτών και των οδοντιάτρων, στροφή ασθενών προς το δημόσιο τομέα, εντούτοις για την ίδια περίοδο (2013-2014), τα στατιστικά στοιχεία των ΔΟΥ καταγράφουν μείωση στον αριθμό των επισκέψεων. Τα αντικρουόμενα εκ πρώτης όψεως ευρήματα μπορούν να ερμηνευτούν από το γεγονός ότι οι νέοι ασθενείς πιθανό να έκαναν επισκέψεις περισσότερου διερευνητικού χαρακτήρα ή για αντιμετώπιση κάποιου επείγοντος περιστατικού. Περαιτέρω διαφαίνεται ότι και τα άτομα που διαχρονικά έκαναν χρήση των ΔΟΥ περιόρισαν τις επισκέψεις τους, πιθανό και λόγω της αύξησης των συμπληρωμών. Επιστρέφοντας στα ευρήματα και παρά τη θετική εξέλιξη των δεικτών στοματικής υγείας, οι ανισότητες παραμένουν μεταξύ επαρχιών, εθνικοτήτων και ατόμων από διαφορετικά κοινωνικο-οικονομικά στρώματα. Η παρατήρηση αυτή αφενός υπογραμμίζει τα βαθύτερα αίτια των στοματικών παθήσεων και αφετέρου υποδεικνύει την ανάγκη λήψης στοχευμένων μέτρων από την πολιτεία στα πλαίσια ευρύτερα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για την κατά το δυνατό αντιμετώπιση αυτών των ανισοτήτων και την προαγωγή της στοματικής υγείας, ιδιαίτερα στις μικρές ηλικίες. Επιπλέον η μελέτη επαναβεβαίωσε τη σημασία της στοματικής υγείας και ανέδειξε τις στοματικές παθήσεις ως ένα μείζον θέμα δημόσιας υγείας, παρά το ότι υποβαθμίζεται στο πλαίσιο του τρέχοντος δημόσιου συστήματος υγείας. Το γεγονός ότι με την πάροδο της ηλικίας αυξάνονται σε επίπεδα καθολικής σχεδόν προσβολής οι στοματικές παθήσεις, αλλά και το ότι σχεδόν ένας στους 4 πολίτες δήλωσαν αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα ζωής τους λόγων στοματικών παθήσεων, αναδεικνύουν την ανάγκη για μεγαλύτερη προσπάθεια, με περισσότερα προγράμματα και πόρους προς αυτή την κατεύθυνση. Ενδιαφέροντα είναι και τα ευρήματα που συνδέονται με τη οικονομική κρίση και τη συμπεριφορά των πολιτών στην αναζήτηση και κάλυψη των αναγκών οδοντιατρικής φροντίδας. Οι πολίτες, λόγω των αρνητικών επιπτώσεων της οικονομικής κρίσης στο διαθέσιμο εισόδημά τους, αλλάζουν συμπεριφορά, αφού διαπιστώθηκε ότι περιορίζουν τις επισκέψεις τους στον οδοντίατρο και αναζητούν πιο οικονομικά σχέδια θεραπείας. Ιδιαίτερα το φαινόμενο αυτό παρατηρήθηκε μεταξύ των ατόμων από τα χαμηλότερα κοινωνικο-οικονομικά στρώματα και των πιο ηλικιωμένων. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο ρόλος του κράτους πρέπει να είναι πιο ενεργητικός με παρεμβάσεις τόσο προς τις δημόσιες οδοντιατρικές υπηρεσίες, αλλά και προς τον ιδιωτικό τομέα, για μείωση των τιμών αλλά και με συμμετοχή σε προγράμματα πρόληψης και ενημέρωσης. Έχοντας υπόψη τόσο τη σημασία της στοματικής υγείας, όπως αυτή αναδείχθηκε και από την παρούσα μελέτη, αλλά και την αρνητική επίδραση της οικονομικής κρίσης στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας, επιβάλλεται από πλευράς πολιτείας η αναθεώρηση της πολιτικής για τη στοματική υγεία. Επίκεντρο της νέας στρατηγικής θα πρέπει να είναι η πρόληψη και η ενθάρρυνση των τακτικών εξετάσεων, οι οποίες όπως φάνηκε όχι μόνο προάγουν την υγεία, αλλά μειώνουν και το θεραπευτικό κόστος. Ιδιαίτερη ευθύνη αποτελεί η προστασία των ευάλωτων ομάδων πληθυσμού οι οποίες επηρεάστηκαν ιδιαίτερα από την οικονομική κρίση, με τον κίνδυνο διεύρυνσης των υγειονομικών ανισοτήτων. Ως εκ τούτου η πρόβλεψη από το Νέο Σχέδιο Υγείας, απλά και μόνο παροχής υπηρεσιών πρόληψης μέχρι την ηλικία των 16, δεν μπορεί να θεωρηθεί κατ’ ελάχιστον επαρκές, ούτε βέβαια μπορεί να διασφαλίσει ότι οι σημερινοί δείκτες υγείας θα βελτιωθούν περαιτέρω ή έστω θα διατηρηθούν στα σημερινά τους ικανοποιητικά επίπεδα. Είναι ανάγκη η πολιτεία να επανεξετάσει την πολιτική της στο πλαίσιο του ΓεΣΥ, με περισσότερες υπηρεσίες, που θα προσφέρονται τουλάχιστον σε κάποιες οικονομικά ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού. Μαζί με αυτό όμως θα χρειαστεί να επαναπροσδιοριστεί και ο καινούργιος τους ρόλος. Ιδιαίτερα τονίζεται η ανάγκη αναδιοργάνωσης και ενίσχυσής τους με νέο προσωπικό και σύγχρονη τεχνολογία, έτσι ώστε να προσελκύσουν περισσότερους δικαιούχους και να ανταγωνιστούν στοιχειωδώς τον ιδιωτικό τομέα.