| dc.description.abstract | «Όλα ξεκινούν εδώ. Στόμα υγιές. Σώμα υγιές». Με αυτό το σύνθημα γιορτάστηκε η Παγκόσμια μέρα στοματικής υγείας τον Μάρτιο του 2016. Ένα σύνθημα απόλυτα ευφυές, το οποίο σε εφτά λέξεις συμπυκνώνει τη σημασία και το νόημα της στοματικής υγείας. Η παρούσα μελέτη που εκπονήθηκε στο πλαίσιο της διδακτορικής μου διατριβής πραγματεύεται αυτό ακριβώς το θέμα, δηλαδή τη στοματική υγεία των Κυπρίων και πώς η οικονομική κρίση την επηρέασε.
Είναι ευρέως αποδεκτό και επαρκώς τεκμηριωμένο ότι η στοματική υγεία δεν περιορίζεται απλώς στα υγιή δόντια και ούλα, αλλά συνδέεται με τη γενική υγεία του ατόμου. Η σύνδεση αυτή καθορίζεται από κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες των στοματικών με άλλες χρόνιες μη μεταδοτικές παθήσεις. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις φαίνεται να υπάρχει γραμμική συσχέτιση των στοματικών προβλημάτων και κάποιων γενικών παθήσεων. Συνεπώς η διασφάλιση και διατήρηση υγιούς στοματικής κοιλότητας αποτελεί καθοριστικό παράγοντα συνολικής υγείας και ποιότητας ζωής, επηρεάζοντας σημαντικές καθημερινές λειτουργίες του ατόμου. Γι’ αυτό και το σύνθημα για την παγκόσμια ημέρα στοματικής υγείας είναι απόλυτα πετυχημένο και εκφράζει την πραγματικότητα.
Παρά τη μεγάλη πρόοδο των τελευταίων χρόνων προς την κατεύθυνση καλύτερης στοματικής υγείας, οι παθήσεις των δοντιών και γενικότερα του στόματος παραμένουν από τις πλέον διαδεδομένες, επηρεάζοντας την καθημερινότητα δισεκατομμυρίων ανθρώπων του πλανήτη. Ο επιπολασμός όμως και η βαρύτητα των στοματικών παθήσεων δεν φαίνεται να κατανέμονται ομοιόμορφα ούτε μεταξύ των χωρών αλλά ούτε και μεταξύ των πολιτών μιας χώρας. Συνήθως περισσότερο επιβαρύνονται άτομα από τα χαμηλότερα κοινωνικο-οικονομικά στρώματα, με αποτέλεσμα να υπάρχουν ανισότητες και στο πεδίο της στοματικής υγείας, που δύσκολα αντιμετωπίζονται λόγω του υψηλού κόστους της οδοντιατρικής φροντίδας.
Στις ανεπτυγμένες χώρες οι δαπάνες για την οδοντιατρική φροντίδα και ευρύτερα για τις στοματικές παθήσεις κυμαίνονται μεταξύ 5%-10% των συνολικών δαπανών υγείας. Επειδή διαχρονικά η στοματική υγεία βρισκόταν και παραμένει και σήμερα στις παρυφές των δημόσιων συστημάτων υγείας στην Ευρώπη, το μεγαλύτερο μέρος του κόστους αυτού επωμίζονται οι ίδιοι οι ασθενείς. Αυτό κατά κανόνα πλήττει δυσανάλογα τα άτομα χαμηλών εισοδημάτων, προκαλώντας ανισότητες που διευρύνονται ιδιαίτερα σε περιόδους οικονομικής κρίσης, όπως η πρόσφατη που έζησε η Κύπρος.
Στην Κύπρο η ερευνητική δραστηριότητα στο πεδίο της οδοντιατρικής φροντίδας και γενικότερα της στοματικής υγείας είναι εξαιρετικά περιορισμένη και σποραδική. Η τελευταία μελέτη για τη στοματική υγεία των Κυπρίων έγινε προ εικοσιπενταετίας, δηλαδή το 1992. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν αφενός να καλύψει σε κάποιο βαθμό αυτό το κενό, προσφέροντας ολοκληρωμένη και επιστημονικά τεκμηριωμένη γνώση για τα θέματα της στοματικής υγείας των Κυπρίων και επιπλέον να διερευνήσει πιθανές επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στη στοματική υγεία αλλά και στο επάγγελμα των οδοντιάτρων στην Κύπρο. Πιο συγκεκριμένα η μελέτη αυτή είχε ως επιμέρους στόχους:
• Να επικαιροποιήσει τον επιδημιολογικό χάρτη της Κύπρου με τον υπολογισμό δεικτών στοματικής υγείας ύστερα από κλινική εξέταση δείγματος 2925 ατόμων, κατανεμημένων σε πέντε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες, όπως ορίζει σε τέτοιες επιδημιολογικές μελέτες ο ΠΟΥ.
• Να αποτυπώσει για πρώτη φορά το επίπεδο στοματικής υγείας του πληθυσμού, όχι μόνο μέσα από τους κλινικούς δείκτες αλλά και από την υποκειμενική αξιολόγηση των ίδιων των πολιτών της στοματικής τους υγείας και πώς αυτή επιδρά στην ποιότητα της ζωής τους.
• Να υπολογίσει για πρώτη φορά την απώλεια εργάσιμου και σχολικού χρόνου λόγω στοματικών προβλημάτων και να εκτιμήσει το κόστος αυτής της απώλειας που αποτελεί και μέρος του έμμεσου κόστους των στοματικών παθήσεων.
• Να εντοπίσει τις πλέον ευάλωτες ως προς τη στοματική υγεία ομάδες του πληθυσμού.
• Να καταγράψει για πρώτη φορά σε διεθνές επίπεδο τις επιπτώσεις που είχε η οικονομική κρίση στη συμπεριφορά των πολιτών αναφορικά με την αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας, μέσα από τις απόψεις τόσο των ιδίων όσο και των οδοντιάτρων.
Αξίζει να αναφερθεί ότι η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε ένα περιβάλλον οικονομικής κρίσης και με μνημονιακές υποχρεώσεις για την Κύπρο, αλλά και εν μέσω συζητήσεων για την εισαγωγή του Γενικού Σχεδίου Υγείας (ΓεΣΥ). Γι΄αυτούς τους λόγους τα ευρήματά της έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον και αναμένεται να αποτελέσουν χρήσιμη πηγή πληροφόρησης για τη στοματική υγεία του πληθυσμού, αλλά και προβληματισμού για τη διαμόρφωση της νέα πολιτικής για τη στοματική υγεία στο πλαίσιο του ΓεΣΥ.
Μεθοδολογία
Η συλλογή των δεδομένων έγινε μέσω κλινικής οδοντιατρικής εξέτασης και ερωτηματολογίων την περίοδο Ιανουαρίου - Ιουνίου 2014 και Ιανουαρίου 2016 και αφορούσε τα πιο κάτω:
α) Αποτύπωση μέσω κλινικών οδοντιατρικών δεικτών του επιπέδου στοματικής υγείας κατά το δυνατό αντιπροσωπευτικού δείγματος πολιτών ηλικίας 6, 12, 15, 35-44 και 65-74 ετών. Το δείγμα για τον παιδικό πληθυσμό, περιλάμβανε 665 6χρονα, 635 12χρονα και 625 15χρονα παιδιά και αντιστοιχούσε στο 8,1%, 8,0%, 8,0% του αντίστοιχου πληθυσμού αναφοράς. Η επιλογή των μαθητών έγινε με τη βοήθεια πινάκων τυχαίων αριθμών από τους σχολικούς καταλόγους. Τα σχολεία που συμμετείχαν επιλέγηκαν με τη μέθοδο της τυχαίας διαστρωματικής δειγματοληψίας από όλες τις επαρχίες. Αναφορικά με τους ενήλικες ηλικίας 35-44 ετών, το δείγμα αποτέλεσαν 500 πολίτες (0,5% του πληθυσμού αναφοράς) και προήλθε από τα δημόσια κέντρα υγείας (285 άτομα-57%), τα σχολεία (125-25%) και ημικρατικούς οργανισμούς (90 άτομα -18%) με κριτήριο αν ήσαν δικαιούχοι του δημόσιου συστήματος υγείας και έκαναν χρήση των υπηρεσιών του. Αναφορικά με την ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών και πάλι επιλέγηκε δείγμα 500 ατόμων που αντιστοιχούσε στο 0,7% του πληθυσμού αναφοράς. Στη συγκεκριμένη περίπτωση τα άτομα του δείγματος «στρατολογήθηκαν» εντός των αιθουσών αναμονής των δημόσιων κέντρων υγείας. Και στις δύο περιπτώσεις τα δείγματα ενηλίκων συγκροτήθηκαν με δειγματοληψία ευκολίας.
β) Η κλινική-οδοντιατρική εξέταση των συμμετεχόντων παιδιών και ενηλίκων έγινε υπό συνθήκες φυσικού φωτός, με τη χρήση κατόπτρων και ειδικών περιοδοντικών μυλών, όπως ορίζει ο ΠΟΥ. Στην εξέταση, η οποία διαρκούσε από πέντε έως δέκα λεπτά, συμμετείχαν 5 εξεταστές-εκπαιδευμένοι οδοντίατροι, των οποίων ο έλεγχος της μεταξύ τους συμφωνίας βρέθηκε στο 0,89 ενώ η συμφωνία των εξεταστών με τον εαυτό τους κυμάνθηκε από 0,9-0,93. Κατά την κλινική εξέταση καταγράφηκε η κλινική κατάσταση της μύλης και της ρίζας και οι ανάγκες θεραπείας και επιπλέον η έκταση των μαλακών εναποθέσεων και της τρυγίας στα δόντια και η κατάσταση των περιοδοντικών ιστών. Στον παιδικό πληθυσμό καταγράφηκε επίσης η ύπαρξη προληπτικών εμφράξεων και ορθοδοντικών μηχανισμών, ενώ στους ενήλικες αξιολογήθηκε η προσθετική κατάσταση και η ανάγκη για προσθετική αποκατάσταση.
γ) Με το πέρας της κλινικής εξέτασης όλοι οι συμμετέχοντες πλην των 6χρονων παιδιών, καλούνταν να συμπληρώσουν ερωτηματολόγιο 34 ερωτήσεων, στο οποίο εκτός των κοινωνικο-δημογραφικών χαρακτηριστικών καταγράφονταν στοιχεία αυτοαξιολόγησης επιπέδου στοματικής υγείας και πώς αυτή επηρεάζει την ποιότητα ζωής τους, τις συνήθειες στοματικής υγιεινής και διατροφής καθώς και το χρόνο, το λόγο και τόπο της τελευταίας επίσκεψης στον οδοντίατρο, (δημόσιο ή ιδιωτικό τομέα). Το τελευταίο μέρος του ερωτηματολογίου κατέγραφε τις επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας και συμπληρωνόταν μόνο από τους ενήλικες. Το ερωτηματολόγιο των πολιτών, βασίστηκε στο αντίστοιχο του ΠΟΥ καθώς και σε εκείνο του Ευρωβαρόμετρου για τη στοματική υγεία. Στα ερωτηματολόγια έγιναν οι απαραίτητοι έλεγχοι εγκυρότητας και αξιοπιστίας.
Επιπλέον ερωτηματολόγια μοιράστηκαν και προς τους οδοντιάτρους για τις τυχόν επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στη συμπεριφορά των ασθενών και γενικότερα στο οδοντιατρικό επάγγελμα στην Κύπρο. Τα ερωτηματολόγια στάλθηκαν μέσω του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σε τυχαίο δείγμα 300 οδοντιάτρων που επιλέγηκαν από τον κατάλογο του Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου μέσω πινάκων τυχαίων αριθμών, σε δύο διαφορετικές χρονικές περιόδους (Ιανουάριος 2014 και Ιανουάριος 2016). Το ποσοστό ανταπόκρισης ανήλθε στο 51%. Η διαμόρφωση των ερωτηματολογίων για τους οδοντιάτρους στηρίχτηκε στη βιβλιογραφία και επίσης έγιναν οι σχετικοί έλεγχοι εγκυρότητας και αξιοπιστίας.
Τέλος στοιχεία εσόδων – εξόδων, αριθμού ασθενών και είδος εργασίας τα έτη 2012-2014 αντλήθηκαν από τις στατιστικές των Οδοντιατρικών Υπηρεσιών.
Αποτελέσματα
Από την κλινική εξέταση και τα ερωτηματολόγια συγκεντρώθηκε ένα τεράστιος όγκος δεδομένων, τα οποία μέσα από κατάλληλη επεξεργασία έδωσαν μια αρκετά σαφή και λεπτομερή εικόνα του επιπέδου στοματικής υγείας του Κυπριακού πληθυσμού, αλλά και τις επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στη συμπεριφορά των πολιτών στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας. Στη συνέχεια παρουσιάζονται πολύ επιγραμματικά και κατά ηλικιακή ομάδα μερικά από τα ευρήματα της μελέτης.
Ηλικιακή ομάδα 6 ετών: Ο δείκτης dmft για τα 6χρονα βρέθηκε στο 1,83, καταγράφοντας μείωση σε σχέση με 2,23 το 2006 και 2,14 το 2010. Η μείωση όμως δεν ήταν ομοιόμορφη μεταξύ των επαρχιών αφού η επαρχία Λάρνακας συνέχισε να καταγράφει αύξηση του δείκτη τερηδόνας στα 6χρονα. Το 54,2% των παιδιών βρέθηκαν ελεύθερα τερηδόνας (dmft=0) ενώ το 37,4% κατέγραψε ανάγκες θεραπείας. Διάφοροι κοινωνικο-δημογραφικοί και φυλετικοί παράγοντες βρέθηκε ότι συνδέονται με την εμφάνιση των στοματικών παθήσεων. Για παράδειγμα τα παιδιά των οποίων οι γονείς ασκούσαν χαμηλού επιπέδου επαγγέλματα είχαν μεγαλύτερο δείκτη τερηδόνας (OR=0,48, 95% ΔΕ=0,30-0,77, p=0,001) και περισσότερες ανάγκες θεραπείας (OR=0,35, 95% ΔΕ=0,22-0,57, p<0,001) σε σχέση με τα παιδιά των οποίων οι γονείς τους ασκούσαν υψηλού επιπέδου επαγγέλματα. Αντίστοιχα, στα παιδιά μεταναστών από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης καταγράφηκαν περισσότερα σφραγισμένα δόντια (OR=2,65, 95% ΔΕ=1,32-5,34, p=0,006) σε σχέση με τα Κυπριόπουλα.
Ηλικιακή ομάδα 12 και 15 ετών: Ο μέσος δείκτης DMFT για τα 12χρονα ήταν 1,26 και για τα 15χρονα 1,98, αποτελέσματα ίδια με εκείνα του 2010 (12χρονα: 1,25, 15χρονα: 1,98), τα οποία όμως εμπίπτουν στα όρια του χαμηλού επιπολασμού τερηδόνας, όπως αυτά ορίζονται από τον ΠΟΥ. Και εδώ το χαμηλό επίπεδο επαγγέλματος των γονέων (OR=1,38, 95% ΔΕ=1,01-1,89, p=0,049), φυλετικοί παράγοντες (παιδιά πολιτών από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης - OR=1,89, 95% ΔΕ=1,15-3,11, p=0,01), η αύξηση της ηλικίας (OR =1,76, 95% ΔΕ=1,36-2,27, p<0,01) και η μη τακτική στοματική υγιεινή (OR=1,89, 95% ΔΕ=1,31-2,74, p=0,001) συσχετίστηκαν θετικά με αυξημένο δείκτη τερηδόνας. Το χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων συσχετίστηκε επίσης θετικά με τη λιγότερο συχνή επίσκεψη στον οδοντίατρο για προληπτικούς λόγους (OR=2,20 95% ΔΕ=1,54-3,16 p<0,001), τη λιγότερο συχνή ύπαρξη προληπτικών εργασιών στο στόμα (OR=3,30 95% ΔΕ=1,99-5,49 p<0,001) αλλά και με τη μη τοποθέτηση ορθοδοντικών μηχανισμών (OR =2,47 95% ΔΕ=1,51-4,04, p<0,001). Ένα πολύ μικρό επίσης ποσοστό 12χρονων (17,4%) και 15χρονων (15,3%) έφερε προληπτικές εμφράξεις στο στόμα ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για ορθοδοντικούς μηχανισμούς ήσαν αντίστοιχα 9% και 20,9%.
Αναφορικά με την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών το 46,6% των 12χρονων είχαν δείκτη CPI=0 (υγιείς δηλαδή περιοδοντικούς ιστούς), ποσοστό που μειώνεται στο 34,8% για τα 15χρονα. Αντιθέτως ο δείκτη CPI=2, που υποδηλώνει την ύπαρξη τρυγίας και κατ’επέκταση ουλίτιδας, διπλασιάζεται από 14,3% για τα 12χρονα σε 28,9% για τα 15χρονα. Γενικότερα, κατά τη διάρκεια της εφηβείας διαφάνηκε ότι περιορίζονται συνήθειες όπως το συστηματικό βούρτσισμα των δοντιών και η τακτική επίσκεψη στον οδοντίατρο για προληπτικούς λόγους, ενώ αντιθέτως αυξανόταν η κατανάλωση τερηδονογόνων τροφών, θέτοντας την ηλικιακή ομάδα των 15χρονων σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στοματικών παθήσεων. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία τόσο τα 12χρονα (84,4%) όσο και τα 15χρονα (91,3%) ανέφεραν ότι επισκέπτονταν οδοντίατρο στον ιδιωτικό τομέα.
Στην αυτοαξιολόγηση της στοματικής τους υγείας το 63% (n=351) των 12χρονων και το 63,5% (n=322) των 15χρονων που απάντησαν στη συγκεκριμένη ερώτηση, αξιολόγησαν την κατάσταση της στοματικής τους υγείας ως «καλή» ή «πολύ καλή». Στις ερωτήσεις του εργαλείου ΟΗΙΡ-14 (Oral Health Impact Profile) με το οποίο αξιολογούνται οι επιπτώσεις διαφόρων στοματικών παθήσεων και καταστάσεων στην ποιότητα ζωής, το 20,5% (n=114) των 12χρονων και το 21,5% (n=109) των 15χρονων έδωσαν έστω και μία θετική απάντηση. Επίσης 9,2% των 12χρονων και 9,1% των 15χρονων δήλωσαν ότι χρειάστηκε να απουσιάσουν από το σχολείο λόγω στοματολογικών προβλημάτων με μέσο όρο απουσίας 0,54 ώρες το χρόνο για τα 12χρονα και 0,61 ώρες το χρόνο για τα 15χρονα. Τα παιδιά που απουσίαζαν λιγότερο συχνά από το σχολείο βρέθηκε ότι επισκέπτονταν πιο συχνά οδοντίατρο για προληπτικούς λόγους σε σχέση με τα παιδιά που απουσίαζαν πιο συχνά από το σχολείο λόγω στοματολογικών προβλημάτων (OR=1,71 95% ΔΕ=1,10 -2,68, p=0,02) αναδεικνύοντας έτσι το όφελος των προληπτικών επισκέψεων.
Ηλικιακή ομάδα 35-44 ετών: Ο δείκτης τερηδόνας DMFT σ΄αυτή την ηλικιακή ομάδα βρέθηκε στο 10,25, σημειώνοντας σημαντική μείωση συγκριτικά με 13,32 που είχε καταγραφεί το 1992, με τις τιμές των επιμέρους συνιστωσών του δείκτη και τη ποσοστιαία συμμετοχή τους στον DMFT να είναι: DT=1,19 (11,6%), FT=6,27 (61,2%) και MT=2,79 (27,2%). Συγκεκριμένα διαπιστώθηκε ότι μεταξύ των δυο αυτών χρονικών περιόδων, όχι μόνο υπήρξε μείωση του δείκτη DMFT στο σύνολό του, αλλά παράλληλα παρατηρήθηκε μείωση κατά 15,9% στον παράγοντα ΜΤ (ελλείποντα δόντια), η οποία και μεταφράστηκε στην ουσία σε αύξηση του παράγοντα FT (σφραγισμένα δόντια) κατά 17,6%, αντικατοπτρίζοντας έτσι τις νεότερες προσεγγίσεις αλλά και απαιτήσεις των ασθενών ως προς τη διατήρηση των φυσικών δοντιών στο στόμα.
Όπως και στον παιδικό πληθυσμό, υψηλότερος δείκτης τερηδόνας καταγράφηκε στην επαρχία Λάρνακας, αναδεικνύοντας την ανάγκη διερεύνησης των παραγόντων που οδηγούν σε επιβαρυμένο επίπεδο στοματικής υγείας στην εν λόγω επαρχία. Τόσο ο δείκτης τερηδόνας όσο και οι ανάγκες θεραπείας συσχετίστηκαν και σε αυτή την περίπτωση θετικά με χαμηλό επάγγελμα, χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης αλλά και με μη τακτική επίσκεψη στον οδοντίατρο. Ως προς την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών μόνο το 22,2% (n=101) των ατόμων ηλικίας 35-44 ετών κατέγραψε υγιείς περιοδοντικούς ιστούς (CPI=0), σημειώνοντας σημαντική μείωση σε σχέση με τον παιδικό πληθυσμό αλλά και βελτίωση σε σχέση με το 1992 όπου για την ίδια ηλικιακή ομάδα μόνο το 9,2% είχε υγιείς περιοδοντικούς ιστούς. Περαιτέρω, το 14% (n=64) των συμμετεχόντων κατέγραψε ανάγκες προσθετικής αποκατάστασης στην κάτω γνάθο και το 20,6% (n=94) στην άνω. Οι ανάγκες προσθετικής αποκατάστασης αφορούν κυρίως την αποκατάσταση ενός ή περισσότερων συνεχόμενων δοντιών που γίνονται με ακίνητες εργασίες ή εμφυτεύματα, υπηρεσίες που δεν προσφέρονται από τις ΔΟΥ. Διαφάνηκε και εδώ ότι κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες επηρεάζουν τις ανάγκες για προσθετική αποκατάσταση με τα άτομα με χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης (OR=6,2, 95%ΔΕ=1,5-25,1 p=0,01) και επαγγέλματος (OR=3,8 95%ΔΕ=1,9-7,7 p<0,001) να έχουν και μεγαλύτερες ανάγκες.
Σε σχέση με τις συνήθειες στοματικής υγιεινής, αν και το 54,6% δήλωσε ότι βούρτσιζε τα δόντια «δύο ή και περισσότερες φορές την ημέρα», και το 36% «μια φορά την ημέρα», εντούτοις μόνο το 25,2% κατέγραψε δείκτη πλάκας ίσον με μηδέν. Η παρατήρηση αυτή αναδεικνύει αφενός την ανάγκη για αποτελεσματικότερη στοματική υγιεινή και αφετέρου την υποκειμενικότητα των απαντήσεων σε σχέση με τα κλινικά ευρήματα.
Η πλειονότητα των συμμετεχόντων αυτής της ηλικιακής ομάδας (56,1%) αξιολόγησαν τη στοματική τους υγεία ως «καλή» ή «πολύ καλή», αλλά παράλληλα και 19,8% ανέφεραν προβλήματα στην ποιότητα ζωής με κυριότερο τη δυσκολία στη μάσηση, λόγω στοματολογικών προβλημάτων. Αν και το ποσοστό των ατόμων που χρειάστηκε να απουσιάσουν από την εργασία τους λόγω προβλημάτων στη στοματική κοιλότητα παρέμεινε ίδιο με αυτό του παιδικού πληθυσμού, εντούτοις ο μέσος χρόνος απουσίας αυξήθηκε στις 0,79 (9,76) ώρες ετησίως, οδηγώντας σε αύξηση τόσο του έμμεσου όσο και του άμεσου κόστους των στοματικών παθήσεων.
Τέλος, αν και το 70,4% (n=321) δήλωσαν ότι επισκέφθηκαν οδοντίατρο τον τελευταίο χρόνο, μόνο το 42,1% (n=191) ανέφερε ως αιτία επίσκεψης την πρόληψη. Ως κυριότερος λόγος μη επίσκεψης αναφέρθηκε από το 53,2% (n=67) το ότι «δεν είχα οποιοδήποτε οδοντιατρικό πρόβλημα» αναδεικνύοντας την ανάγκη παιδείας για τη σημασία των προληπτικών επισκέψεων. Μόνο το 21,8% του δείγματος δήλωσε ότι επισκέφθηκε οδοντίατρο του δημοσίου, εμφανίζοντας ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (υψηλότερο δείκτη τερηδόνας, μεγαλύτερες ανάγκες θεραπείας και χαμηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο).
Ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών: Ο δείκτης τερηδόνας εδώ υπολογίστηκε στο 16,93, με επιμέρους τιμές DT=1,59 (9,39%), FT=6,32 (37,33%), MT=9,02 (53,28%). Χαρακτηριστική ήταν η αύξηση του παράγοντα ΜΤ ως προς το σύνολο του δείκτη τερηδόνας, ο οποίος υπερδιπλασιάζεται σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα των 35-44 ετών (53,28% vs 27,2%), αναδεικνύοντας έτσι την αυξημένη απώλεια των φυσικών δοντιών στην ηλικιακή αυτή ομάδα. Μόνο 2,5% ή δώδεκα άτομα είχαν όλα τα δόντια τους ενώ σχεδόν ένας στους δέκα, (8,6%) ήσαν πλήρως νωδοί. Ο μέσος αριθμός δοντιών στο στόμα ήταν 23. Όπως και στις προηγούμενες ηλικιακές ομάδες, παράμετροι όπως η ηλικία, το χαμηλό επίπεδο επαγγέλματος αλλά και η μη τακτική επίσκεψη στον οδοντίατρο, το μη τακτικό βούρτσισμα και η κατανάλωση τροφών με ζάχαρη, συσχετίστηκαν θετικά τόσο με το δείκτη τερηδόνας όσο και με τις ανικανοποίητες ανάγκες τόσο για συντηρητική όσο και για προσθετική αποκατάσταση. Σχετικά με την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών, μόνο το 8,4% (n=36) των ατόμων αυτής της ηλικιακής ομάδας βρέθηκε με υγιείς περιοδοντικούς ιστούς (CPI=0), ενώ αντιθέτως 35% (n=150) εμφάνισαν μέτριους ή και βαθείς θυλάκους (CPI=3 και 4). Από τα αποτελέσματα διαφαίνεται ότι η μη θεραπευμένη ουλίτιδα στην εφηβεία εξελίσσεται σε περιοδοντίτιδα (θυλάκους) και σταδιακή απώλεια δοντιών σ’αυτή την ηλικία. Σε αυτό συντείνει και η πλημμελής στοματική υγιεινή αφού η ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών κατέγραψε το χαμηλότερο ποσοστό μεταξύ όλων των ηλικιακών ομάδων ως προς το βούρτσισμα “δύο ή και περισσότερες φορές την ημέρα” (30,1%).
Η επιδείνωση στους προαναφερθέντες κλινικούς δείκτες τερηδόνας και περιοδοντικών ιστών με την ηλικία και η απώλεια των φυσικών δοντιών είχε ως αποτέλεσμα η ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών να καταγράφει διπλάσιες και πλέον ανάγκες προσθετικής αποκατάστασης σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα 35-44 ετών (άνω γνάθος: 40,9% vs 14%, κάτω γνάθος: 42% vs 20,6%).
Τέλος το 37,1% (n=176) των συμμετεχόντων αξιολόγησαν τη στοματική τους υγεία ως «καλή» ή «πολύ καλή», καταγράφοντας το χαμηλότερο ποσοστό μεταξύ όλων των ηλικιακών ομάδων. Αντιθέτως το 26,4% ανέφερε προβλήματα στην ποιότητα ζωής λόγω στοματολογικών προβλημάτων με κυριότερο και πάλι αυτό της δυσκολίας στη μάσηση. Σε καμία όμως ηλικιακή ομάδα δεν εντοπίστηκε συσχέτιση μεταξύ των κλινικών δεικτών και των υποκειμενικών απαντήσεων ως προς τις επιδράσεις των στοματικών παθήσεων στην ποιότητα ζωής, γεγονός που αναδεικνύει αφενός το ικανοποιητικό επίπεδο στοματικής υγείας των πολιτών της Κύπρου και αφετέρου τη μοναδικότητα της υποκειμενικής αντίληψης και την ανάγκη συμμετοχής του ασθενή στη διαμόρφωση του σχεδίου θεραπείας. Χαμηλότερα ως προς τις άλλες ηλικιακές ομάδες ήταν και τα ποσοστά των ατόμων που επισκέφθηκαν οδοντίατρο τον τελευταίο χρόνο (58,1%), αλλά και που επισκέφθηκαν οδοντίατρο την τελευταία φορά για προληπτικούς λόγους (20,3%). Αντιθέτως, η ηλικιακή αυτή ομάδα κατέγραψε το υψηλότερο ποσοστό στην επιλογή οδοντιάτρου από το δημόσιο τομέα (41,3%).
Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην οδοντιατρική φροντίδα: Σύμφωνα με τις απαντήσεις, τόσο των πολιτών όσο και των οδοντιάτρων, η οικονομική κρίση επηρέασε αρνητικά την αναζήτηση και χρήση οδοντιατρικών υπηρεσιών στην Κύπρο. Συγκεκριμένα και έχοντας ως περίοδο αναφοράς τους δώδεκα μήνες του 2013 σε σύγκριση με το παρελθόν, φαίνεται ότι προκάλεσε ποικίλες αντιδράσεις και αλλαγές συμπεριφοράς των πολιτών στην προσπάθειά τους να ικανοποιήσουν τις ανάγκες τους για οδοντιατρική φροντίδα. Οι αλλαγές αυτές για τα άτομα ηλικίας 35-44 ετών κωδικοποιούνται σε «λιγότερο τακτικές επισκέψεις στον οδοντίατρο» (33,2%), σε «περιορισμό επίσκεψης σε επείγοντα περιστατικά» (26,7%), σε «αναζήτηση εκπτώσεων κατά την πληρωμή του οδοντίατρου» (14,2%), σε «αναζήτηση πιο οικονομικών σχεδίων θεραπείας» (13,6%) και σε «αλλαγή οδοντιάτρου και επιλογής κάποιου από το δημόσιο τομέα» (7,4%). Οι πιο πάνω συμπεριφορές, όπως είναι αναμενόμενο, εμφανίζονται σε μεγαλύτερο ποσοστό στην ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών όπου τα αντίστοιχα ποσοστά ανήλθαν σε 37,1%, 33%, 38,3%, 25,2%, 17,3%. Το χαμηλό επίπεδο επαγγέλματος συσχετίστηκε θετικά με τη λιγότερο συχνή επίσκεψη στον οδοντίατρο το 2013 σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια (OR=4,53 95%ΔΕ=2,12-9,66, p<0,001) αλλά και με την αλλαγή οδοντιάτρου και την επιλογή κάποιου από το δημόσιο τομέα (OR=3,34 95%ΔΕ=1,43-7,83 p=0,005), υποδηλώνοντας μεγαλύτερη επιβάρυνση των χαμηλότερων κοινωνικο-οικονομικών στρωμάτων.
Στην ηλικιακή ομάδα των 35-44 ετών, ως κύρια αιτία μη επίσκεψης στον οδοντίατρο αναφέρθηκε από το 53,2%, η «απουσία κάποιου προβλήματος», ακολουθούμενη από την «οδοντιατρική φοβία» (14,3%), την «έλλειψη χρόνου» (13,5%) και το «υψηλό κόστος» (10,5%). Η «απουσία κάποιου προβλήματος» καταλαμβάνει την πρώτη θέση με 59,8% και στην ηλικιακή ομάδα 65-74 ετών, ακολουθούμενη όμως από τον παράγοντα κόστους (13,1%). Σημειώνεται ότι στην έρευνα του Ευρωβαρόμετρου για τη στοματική υγεία το 2010 μόλις το 4% των Κυπρίων ανέφερε ως αιτία μη επίσκεψης στον οδοντίατρο το υψηλό κόστος, αναδεικνύοντας έτσι την αρνητική επίδραση της οικονομικής κρίσης στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας.
Από μια άλλη ομάδα και άλλη οπτική, αυτή των οδοντιάτρων του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, τα ευρήματα αποτυπώνουν επίσης μια σαφή αλλαγή στην συμπεριφορά των πολιτών στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας, που μπορεί να αποδοθεί στην οικονομική κρίση. Συγκεκριμένα, το 47,7% των ιδιωτών οδοντιάτρων δήλωσαν ότι ο ημερήσιος αριθμός των ασθενών τους το 2013 μειώθηκε σε σύγκριση με τα προηγούμενα έτη, σε αντίθεση με το 75% των οδοντιάτρων του δημοσίου που δήλωσαν ότι αυξήθηκε (x2=35, p<0,001). Μεταξύ των ετών προϋπηρεσίας του οδοντιάτρου και της μείωσης του αριθμού των ασθενών στον ιδιωτικό τομέα βρέθηκε ότι υπάρχει αρνητική συσχέτιση (rs=-0,47, p<0,001), υποδηλώνοντας τάση μετακίνησης ασθενών προς νεότερους σε ηλικία οδοντιάτρους, με πιθανό πιο προσιτές τιμές. Πέρα από τη μείωση των ασθενών στον ιδιωτικό τομέα, μείωση καταγράφηκε και στην κατασκευή πολυδάπανων οδοντιατρικών εργασιών. Το 73,9% των ιδιωτών οδοντιάτρων δήλωσε ότι μειώθηκαν οι κατασκευές ακίνητων προσθετικών εργασιών και το 73,3% ότι μειώθηκε η τοποθέτηση εμφυτευμάτων κατά το 2013. Το 2015 τα ποσοστά αυτά αν και ήσαν καλύτερα, δηλαδή χαμηλότερα (53,4%, 65,4%) εν τούτοις δεν καταγράφηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση (p=0,6)
Γενικότερα όμως, κατά το 2015 τα αποτελέσματα ήσαν καλύτερα, αφού ένας σχεδόν στους δύο ιδιώτες οδοντιάτρους (43,9%) ανέφερε ότι αυξήθηκε ο αριθμός των καινούργιων τους ασθενών το 2015 σε σχέση με το παρελθόν (p=0,005) και 30,1% ότι αυξήθηκε ο ημερήσιος αριθμός ασθενών τους (p=0,07). Παρόλα αυτά η μεγάλη πλειοψηφία ανέφερε ότι συνεχιζόταν να αυξάνεται ο αριθμός των ασθενών τους που είτε ζητά έκπτωση (88,6%) είτε ευκολίες πληρωμής (87%). Αναφορικά με τους οδοντιάτρους του δημόσιου τομέα το 66,7% (n=14) δήλωσε ότι το 2015 ο αριθμός των ασθενών τους συνέχισε να αυξάνεται και το 33,3% (n=7) ότι παρέμεινε σταθερός.
Το 2013 το 81,3% των ιδιωτών οδοντιάτρων δήλωσε ότι μειώθηκε το εισόδημά του σε σχέση με το παρελθόν, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό το 2015 ανήλθε στο 49,7 (p=0,08). Τόσο οι οδοντίατροι του δημοσίου όσο και εκείνοι του ιδιωτικού τομέα ανέφεραν ότι οι ασθενείς τους τόσο το 2013 όσο και το 2015 τούς επισκέπτονταν κυρίως για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών Ένας στους δύο όμως ιδιώτες δήλωσε ότι η αιτία επίσκεψης μεταβλήθηκε σε σχέση με το παρελθόν ενώ αντίθετα η συντριπτική πλειοψηφία των οδοντιάτρων του δημοσίου δήλωσαν ότι η αιτία επίσκεψης παρέμεινε η ίδια, επιβεβαιώνοντας το ιδιαίτερο προφίλ των ασθενών του δημόσιου τομέα.
Συμπεράσματα και συζήτηση
Τα πλείστα των ευρημάτων της παρούσας μελέτης αποτυπώνουν μια σαφώς βελτιωμένη εικόνα του επιπέδου στοματικής υγείας των πολιτών της Κύπρου συγκριτικά με έρευνες του παρελθόντος. Αυτό αποκτά μεγαλύτερη σημασία αν αναλογιστούμε το υψηλό κόστος της οδοντιατρικής φροντίδας, το οποίο σχεδόν εξ ολοκλήρου επωμίζονται οι πολίτες, οι οποίοι παρά το ότι είναι δικαιούχοι των οδοντιατρικών υπηρεσιών του δημοσίου, εντούτοις στην πλειονότητα τους επιλέγουν να επισκέπτονται τον ιδιωτικό τομέα. Παραμένει προς διερεύνηση γιατί συμβαίνει αυτό, γιατί δηλαδή οι δημόσιες οδοντιατρικές υπηρεσίες, στις οποίες η παροχή υπηρεσιών είναι σχεδόν δωρεάν, δεν κατάφεραν μέχρι σήμερα να ανταγωνιστούν τον ιδιωτικό τομέα και να προσελκύσουν τους δικαιούχους τους. Το θέμα αυτό καθίσταται ιδιαίτερα ενδιαφέρον την περίοδο της οικονομικής κρίσης, όπου παρόλο ότι καταγράφηκε, σύμφωνα με τις απαντήσεις των πολιτών και των οδοντιάτρων, στροφή ασθενών προς το δημόσιο τομέα, εντούτοις για την ίδια περίοδο (2013-2014), τα στατιστικά στοιχεία των ΔΟΥ καταγράφουν μείωση στον αριθμό των επισκέψεων. Τα αντικρουόμενα εκ πρώτης όψεως ευρήματα μπορούν να ερμηνευτούν από το γεγονός ότι οι νέοι ασθενείς πιθανό να έκαναν επισκέψεις περισσότερου διερευνητικού χαρακτήρα ή για αντιμετώπιση κάποιου επείγοντος περιστατικού. Περαιτέρω διαφαίνεται ότι και τα άτομα που διαχρονικά έκαναν χρήση των ΔΟΥ περιόρισαν τις επισκέψεις τους, πιθανό και λόγω της αύξησης των συμπληρωμών.
Επιστρέφοντας στα ευρήματα και παρά τη θετική εξέλιξη των δεικτών στοματικής υγείας, οι ανισότητες παραμένουν μεταξύ επαρχιών, εθνικοτήτων και ατόμων από διαφορετικά κοινωνικο-οικονομικά στρώματα. Η παρατήρηση αυτή αφενός υπογραμμίζει τα βαθύτερα αίτια των στοματικών παθήσεων και αφετέρου υποδεικνύει την ανάγκη λήψης στοχευμένων μέτρων από την πολιτεία στα πλαίσια ευρύτερα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για την κατά το δυνατό αντιμετώπιση αυτών των ανισοτήτων και την προαγωγή της στοματικής υγείας, ιδιαίτερα στις μικρές ηλικίες.
Επιπλέον η μελέτη επαναβεβαίωσε τη σημασία της στοματικής υγείας και ανέδειξε τις στοματικές παθήσεις ως ένα μείζον θέμα δημόσιας υγείας, παρά το ότι υποβαθμίζεται στο πλαίσιο του τρέχοντος δημόσιου συστήματος υγείας. Το γεγονός ότι με την πάροδο της ηλικίας αυξάνονται σε επίπεδα καθολικής σχεδόν προσβολής οι στοματικές παθήσεις, αλλά και το ότι σχεδόν ένας στους 4 πολίτες δήλωσαν αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα ζωής τους λόγων στοματικών παθήσεων, αναδεικνύουν την ανάγκη για μεγαλύτερη προσπάθεια, με περισσότερα προγράμματα και πόρους προς αυτή την κατεύθυνση.
Ενδιαφέροντα είναι και τα ευρήματα που συνδέονται με τη οικονομική κρίση και τη συμπεριφορά των πολιτών στην αναζήτηση και κάλυψη των αναγκών οδοντιατρικής φροντίδας. Οι πολίτες, λόγω των αρνητικών επιπτώσεων της οικονομικής κρίσης στο διαθέσιμο εισόδημά τους, αλλάζουν συμπεριφορά, αφού διαπιστώθηκε ότι περιορίζουν τις επισκέψεις τους στον οδοντίατρο και αναζητούν πιο οικονομικά σχέδια θεραπείας. Ιδιαίτερα το φαινόμενο αυτό παρατηρήθηκε μεταξύ των ατόμων από τα χαμηλότερα κοινωνικο-οικονομικά στρώματα και των πιο ηλικιωμένων. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο ρόλος του κράτους πρέπει να είναι πιο ενεργητικός με παρεμβάσεις τόσο προς τις δημόσιες οδοντιατρικές υπηρεσίες, αλλά και προς τον ιδιωτικό τομέα, για μείωση των τιμών αλλά και με συμμετοχή σε προγράμματα πρόληψης και ενημέρωσης.
Έχοντας υπόψη τόσο τη σημασία της στοματικής υγείας, όπως αυτή αναδείχθηκε και από την παρούσα μελέτη, αλλά και την αρνητική επίδραση της οικονομικής κρίσης στην αναζήτηση οδοντιατρικής φροντίδας, επιβάλλεται από πλευράς πολιτείας η αναθεώρηση της πολιτικής για τη στοματική υγεία. Επίκεντρο της νέας στρατηγικής θα πρέπει να είναι η πρόληψη και η ενθάρρυνση των τακτικών εξετάσεων, οι οποίες όπως φάνηκε όχι μόνο προάγουν την υγεία, αλλά μειώνουν και το θεραπευτικό κόστος. Ιδιαίτερη ευθύνη αποτελεί η προστασία των ευάλωτων ομάδων πληθυσμού οι οποίες επηρεάστηκαν ιδιαίτερα από την οικονομική κρίση, με τον κίνδυνο διεύρυνσης των υγειονομικών ανισοτήτων. Ως εκ τούτου η πρόβλεψη από το Νέο Σχέδιο Υγείας, απλά και μόνο παροχής υπηρεσιών πρόληψης μέχρι την ηλικία των 16, δεν μπορεί να θεωρηθεί κατ’ ελάχιστον επαρκές, ούτε βέβαια μπορεί να διασφαλίσει ότι οι σημερινοί δείκτες υγείας θα βελτιωθούν περαιτέρω ή έστω θα διατηρηθούν στα σημερινά τους ικανοποιητικά επίπεδα. Είναι ανάγκη η πολιτεία να επανεξετάσει την πολιτική της στο πλαίσιο του ΓεΣΥ, με περισσότερες υπηρεσίες, που θα προσφέρονται τουλάχιστον σε κάποιες οικονομικά ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού. Μαζί με αυτό όμως θα χρειαστεί να επαναπροσδιοριστεί και ο καινούργιος τους ρόλος. Ιδιαίτερα τονίζεται η ανάγκη αναδιοργάνωσης και ενίσχυσής τους με νέο προσωπικό και σύγχρονη τεχνολογία, έτσι ώστε να προσελκύσουν περισσότερους δικαιούχους και να ανταγωνιστούν στοιχειωδώς τον ιδιωτικό τομέα. | el_GR |
| dc.description.translatedabstract | “It all starts here. Healthy mouth. Healthy body”. This was the slogan of the International Oral Health Day, celebrated in March 2016. An intelligent slogan that encompasses the meaning of oral health in just seven words. The current study, prepared within the framework of my doctoral thesis, tackles this subject specifically, that is, the oral health of Cypriots and how it was affected by the economic crisis.
It is widely accepted and sufficiently documented that oral health is not solely limited to healthy teeth and gums, but is also connected to the general health of the individual. This connection is defined by common causative factors of oral diseases with other chronic non-communicable diseases. Moreover, in some cases a linear correlation between oral health problems and other diseases exists. Consequently, ensuring and maintaining a high level of oral health, constitutes a defining factor for overall health as well as the quality of life of the individual, as a healthy mouth affects important everyday functions of a person. This is why the International Oral Health Day slogan was hugely successful and really captured the importance of oral health.
Despite the recent progress towards better oral health, oral diseases are still among the most widespread worldwide, affecting the everyday life of billions of people. Oral and dental diseases afflict almost everyone. However, the prevalence and the burden of oral diseases do not seem to be evenly distributed neither between different countries nor among different groups of people within individual countries. Usually, people from the lower socioeconomic classes are affected more, leading to health inequalities.
In developed countries, costs for oral care range between 5%-10% of the total healthcare expenditures. Given that oral health has always been and remains until today on the edge of public health systems in Europe, the patients themselves incur most of the cost. Typically, this affects people with lower income disproportionally, increasing the health inequalities even more. In addition, health inequalities increase especially during periods of economic crisis, such as the one recently experienced in Cyprus.
In Cyprus, research in the field of oral health is extremely limited. The last study regarding Cypriots’ oral health was conducted 25 years ago, in 1992. The aim of the present study is on one hand, to cover to some degree this void by offering complete and substantiated knowledge on the issues of Cypriots’ oral health, and, on the other hand to investigate possible consequences of the economic crisis on oral healthand the dental profession. More specifically, this study had the following specific objectives:
• Update the epidemiological map of Cyprus by calculating oral health indicators after a clinical examination of a sample of 2925 persons. The sample was divided into five age groups, as determined by the WHO for such epidemiological studies.
• Evaluate for the first time the population’s level of oral health, not only through the clinical indicators, but also through the subjective assessment by the citizens themselves of their oral health and the way it affects their quality of life.
• Calculate for the first time, time lost from work or school due to oral health problems and estimate the cost of this loss. This forms part of the indirect cost of oral diseases.
• Identify the most vulnerable population groups regarding oral health.
• Record on an international level, for the first time, how the economic crisis affected the citizens’ attitude when seeking dental care, through the views of both the citizens themselves and the dentists.
It is worth mentioning that the study was conducted against the backdrop of an economic crisis and with Cyprus having to fulfil Memorandum obligations, but also in the midst of discussions regarding the introduction of the National Health Insurance Scheme (NHIS). For these reasons, its results bear a particular interest and are expected to constitute a useful source of information regarding the population’s oral health, and also a source of concern regarding the formulation of the new policy for oral healthcare within the framework of the NHIS.
Methodology
The collection of the data was conducted through clinical oral examination and questionnaires that were distributed between January – June 2014 and January 2016 and concerned the following:
a) Assessment through clinical oral indicators of the level of oral health of a representative sample of people aged 6, 12, 15, 35-44 and 65-74. The sample concerning the children included 665 6-year-olds, 635 12-year-olds and 625 15-year-olds and accounted for 8.1%, 8.0%, 8.0% of the corresponding reference population. The selection of the children took place through the use of tables of random numbers from the school catalogues. The participating schools were selected using the method of random stratified sampling from all districts. As far as the adults aged 35-44 are concerned, the sample consisted of 500 citizens (0.5% of the reference population) and originated from public health centres (285 persons -57%), schools (125 persons -25%) and semi-government organisations (90 persons -18%), the criterion being whether they were beneficiaries of the public health system and whether they used the services of the system. Regarding the group aged 65-74, a sample of 500 persons was chosen corresponding to 0.7% of the reference population. In this case, however, the sample was selected from the public health centres waiting rooms only. In both cases, the adults’ samples were formed using convenience sampling.
b) The oral examination of the participating children and adults was performed under natural light conditions, using mirrors and ball-ended periodontal probes, as defined by the WHO. The mean duration of the examination was 5 – 10 minutes and was performed by five trained dentists. Each examiner was evaluated for intra and inter-examiner reliability with an accepted level of specificity and sensitivity above 85%. During the oral examination the following data were recorded: clinical condition of the crown and the root, treatment needs, as well as the extent of soft deposits and tartar on teeth and the state of the periodontal tissues. Within the children population, the existence of sealants and orthodontic appliances were also recorded, while within the adult population the prosthetic state and the need for prosthetic rehabilitation were assessed.
c) After the clinical examination, all participants, except the 6-year-old children, were called to complete an anonymous questionnaire consisting of 34 questions, in which, apart from the socio-demographic characteristics, data of self-assessment of the level of oral health were recorded and how it affects their quality of life, oral hygiene and diet routine, as well as the time, reason and place of their last visit to the dentist (either in the public or private sector). The last part of the questionnaire recorded the effects of the economic crisis in seeking dental care and was only completed by adults. The citizens’ questionnaire was based on the respective WHO questionnaire, as well as that of the Eurobarometer for oral health. The necessary validity and reliability checks of the questionnaires were conducted.
Moreover, questionnaires were also distributed among dentists to assess the impact of the economic crisis on the patients’ behaviour and in general, on the dental profession in Cyprus. The questionnaires were sent through e-mail to a random sample of 300 dentists selected from the records of the Cyprus Dental Association using random number tables at two different time periods (January 2014 and January 2016). The response percentage was 51%. The formulation of the questionnaires directed to dentists was based on established bibliography and again the necessary validity and reliability checks were conducted.
Finally, data concerning revenue-expenses, number of visits and type of work for the period of 2012-2014 were drawn from the Dental Services statistical data.
Results
From the clinical examination and the questionnaires, a vast amount of data was collected and processed, providing a clear and detailed view of the level of oral health of the Cypriot population, as well as the effects of the economic crisis on the behaviour of citizens seeking dental care. Some of the findings of the study are presented very succinctly and according to age groups below:
6-year-olds: The dmft index for the 6-year-olds came to 1.83, recording a decrease in relation to 2.23 in 2006 and 2.14 in 2010. The decrease, however, was not uniform across the districts, noting that the district of Larnaca continued to show an increase of the dental caries index among 6-year-olds. 54.2% of the children were caries-free (dmft=0), while 37.4% recorded treatment needs. Various socio-demographic and racial factors were found to be linked with oral diseases. For example, the children whose parents belonged to lower socio-economic strata showed a greater caries index (OR=0.48, 95% CI=0.30-0.77, p=0.001) and had the most treatment needs (OR=0.35, 95% CI=0.22-0.57, p<0.001) in relation to children whose parents held occupations of higher socio-economic strata. Respectively, children of immigrants from Eastern Europe recorded more tooth fillings (OR=2.65, 95% CI=1.32-5.34, p=0.006) in relation to Cypriot children.
12-15 year olds: The mean DMFT for the 12-year-olds was 1.26 and 1.98 for the 15-year-olds. These results were the same as the ones in 2010 (12-year-olds: 1.25, 15-year-olds: 1.98), and fall within the limits of the lower caries prevalence, as these are set by the WHO. As with 6 year-olds, the parents’ lower occupational status(OR=1.38, 95%CI=1.01-1.89, p=0.049), racial factors (children of citizens from Eastern Europe - OR=1.89, 95% CI=1.15-3.11, p=0.01), increase of age (OR=1.76, 95% CI=1.36-2.27, p<0.01) and the irregular oral hygiene (OR=1.89, 95% CI=1.31-2.74, p=0.001) were positively related to an increased level of caries. The lower occupational level of parents was also positively related to less frequent preventive visits to the doctor (OR=2.20, 95% CI=1.54-3.16, p<0.001), less often existence of sealants in the mouth (OR=3.30, 95% CI=1.99-5.49, p<0.001) and also, to the non-existence of orthodontic appliances (OR=2.47, 95% CI=1.51-4.04, p<0.001). Moreover, a very small proportion of 12-year-olds (17.4%) and 15-year-olds (15.3%) had sealants in their mouth, while the corresponding percentages for orthodontic appliances were 9% and 20.9% respectively.
Regarding the state of the periodontal tissues, 46.6% of 12-year-olds recorded an index CPI=0 (that is, healthy periodontal tissues), a percentage which declines to 34.8% in the 15-year-olds. On the contrary, the index CPI=2, that suggests the existence of tartar and consequently, gingivitis, is doubled from 14.3% for 12-year-olds to 28.9% for 15-year-olds. In general, during adolescence, it was evident that routine habits such as regular teeth brushing and preventive regular visits to the dentist are diminished, while, on the contrary, the consumption of cariogenic food increased, thus increasing the risk for 15-year-olds for developing oral diseases. The vast majority of 12-year-olds (84.4%) and 15-year-olds (91.3%) reported that they visited a dentist in the private sector.
In the self-assessment of their oral health, 63% (n=351) of the 12-year-olds and 63.5% (n=322) of the 15-year-olds who responded to the particular question, assessed the state of their oral health as “good” or “very good”. Regarding the questions of the OHIP-14 (Oral Health Impact Profile) with which the effects of various oral diseases on the quality of life are assessed, 20.5% (n=114) of the 12-year-olds and 21.5% (n=109) of the 15-year-olds gave at least one positive answer. In addition, 9.2% of the 12-year-olds and 9.1% of the 15-year-olds stated that they had to miss school due to oral health problems. The average time lost was 0.54 (5.63) hours per year for the 12-year olds and 0.61 (6,73) hours per year for the 15-year olds. Children who did not often miss school due to oral health problems were found to visit a dentist for preventive reasons more regularly, in relation to children who often missed school due to oral health problems (OR=1.71, 95% CI=1.10-2.68, p=0.02), thus pointing out the benefit of preventive visits.
35-44 year olds: The DMFT caries index for this age group was at 10.25, recording a significant decrease in relation to 13.32 that was recorded in 1992. The values of the parameters of the index and their percentage participation in the DMFT were: DT=1.19 (11.6%), FT=6.27 (61.2%) and MT=2.79 (27.2%). More specifically, it was concluded that between these two time periods (1992 and 2014), not only was there a decrease of the DMFT index as a whole, but a decrease of 15.9% of missing teeth (MT) was observed. This was effectively translated into an increase of the filled teeth (FT) by 17.6%. That reflects the more recent approaches in dentistry, as well as the patients’ demands to maintain their natural teeth.
As it occurred in the child population, a higher caries index was recorded in the district of Larnaca, pointing out the need to investigate the factors that lead to an aggravated level of oral health issues in this particular district. In this age group, both the caries index and the treatment needs were also positively related to low-level occupations, low educational level and irregular visits to the dentist. Regarding the state of the periodontal tissues, only 22.2% (n=101) of people aged 35-44 recorded healthy periodontal tissues (CPI=0), marking a significant decrease in relation to the child population, but also an improvement in relation to 1992 when for the same age group only 9.2% had healthy periodontal tissues. Moreover, 14% (n=64) of the participants recorded prosthetic rehabilitation needs for the lower jaw and 20.6% (n=94) for the upper. In this age group prosthetic rehabilitation needs mainly concern the absence of a small number of teeth, which is usually achieved through fixed prosthetics or implants, which are services not provided by the Public Dental Services (PDS). It is evident that socioeconomic factors affect the needs for prosthetic rehabilitation, as people with lower educational levels (OR=6.2, 95% CI=1.5-25.1, p=0.01) and people of low-level occupations (OR=3.8, 95% CI=1.9-7.7, p<0.001) recorded increased needs.
In relation to the oral hygiene routine, even though 54.6% stated that they brushed their teeth “two or more times a day”, and 36% “ once a day”, nevertheless, only 25.2% recorded OHI=0. This observation highlights, on one hand, the need for a more efficient oral hygiene and, on the other hand, the subjectivity of the answers in relation to the clinical findings.
The majority of the participants within this age group (56.1%) assessed their oral health as “good” or “very good”, but at the same time 19.8% reported problems concerning their quality of life, the main issue being the difficulty to masticate due to oral health problems. Although the percentage of the people who had to be absent from work due to problems in their oral cavity remained the same as that of the child population, the mean time lost increased dramatically to 0,79 (9.76) hours annually, leading to an increase of both direct and indirect costs associated with oral diseases.
Finally, even though 70.4% (n=321) stated that they visited a dentist during the past year, only 42.1% (n=191) reported prevention as the reason for their visit. The main reason for not visiting a dentist the past year was described as “I had no dental problems”, proclaimed by 53.2% (n=67) of respondents, highlighting the need to educate people regarding the importance of preventive visits. Only 21.8% (n=94) of the sample stated that they visited a public sector dentist, presenting special characteristics such as higher caries index, increased treatment needs and a lower educational level.
65-74 year olds: The DMFT index was calculated at 16.93, where the values of the sub-parameters were DT=1.59 (9.39%), FT=6.32 (37.33%), MT=9.02 (53.28%). The increased loss of natural teeth at this age group is particularly marked as missing teeth were increased more than two-fold, in relation to the 35-44 year old age group (53.28% vs 27.2%). On the other hand, only 2.5% or twelve persons had all their teeth, while almost one in ten (8.6%) were completely edentulous. The average number of teeth in the mouth was 23. Just like in the previous age groups, parameters such as age, low-level of occupation, but also irregular visits to the dentist, irregular brushing and consumption of food containing sugar, were positively related both to the caries index and the needs both for conservative and prosthetic rehabilitation. Regarding the state of the periodontal tissues, only 8.4% (n=36) of the people within this age group were found to have healthy periodontal tissues (CPI=0), while in contrast, 35% (n=150) showed average and/or deep pockets (CPI=3 and 4). As the results show, it appears that untreated gingivitis during adolescence can develop into periodontal disease (pockets) and gradual loss of teeth during this age. Infrequent and incorrect oral hygiene also contributes to this since the 65-74 year old age group recorded the lowest percentage of brushing among all age groups; 30.1% reporting brushing “two or more times a day”
Aggravation of the abovementioned clinical indices of caries and periodontal tissues and the loss of natural teeth, resulted in the age group of 65-74 year olds recording more than double the need for prosthetic rehabilitation in relation to the 35-44 year old age group (upper jaw: 40.9% vs 14%, lower jaw: 42% vs 20.6%).
Finally, 37.1% (n=176) of the participants assessed their oral health as “good” or “very good”, recording the lowest percentage among all age groups. On the contrary, 26.4% reported problems in their quality of life due to oral health problems, again the main problem being the difficulty to masticate. No correlation was found, however, in any of the age groups between the clinical indicators and the subjective answers regarding the effects of the oral diseases andquality of life. This fact points out, on one hand, the satisfactory level of oral health of Cypriot citizens and, on the other, the uniqueness of the subjective perception and the need for patients to participate in forming their own treatment plan as well as, in general, in decisions related to healthcare provision. Moreover, the percentage of people who visited a dentist during the past year (58.1%) was the lowest among all other age groups, and also of those who visited a dentist for preventive reasons (20.3%). Conversely, this age group recorded the highest percentage in choosing a public sector dentist (41.3%).
Economic crisis and the impact on dental care: According to the answers of both citizens and dentists, the economic crisis has negatively affected citizens’ behaviour in seeking dental care in Cyprus. More specifically it appears that the economic crisis caused various reactions and behavioural changes to the citizens in their effort to satisfy their oral care needs. For people aged 35-44 years these changes are encoded as “less frequent visits to the dentist” (33.2%), “limitation of visits to only emergencies” (26.7%), “seeking of discounts when paying off the dentist” (14.2%), “seeking more affordable treatment schemes” (13.6%) and “change of dentist and choice of a public sector dentist” (7.4%). This behavioural change occurred to a greater extent among the elderly (people aged 65-74) where the corresponding percentages came to 37.1%, 33%, 38.3%, 25.2%, 17.3%. Low-level occupations were positively related to less frequent visits to the dentist in 2013 compared to the previous years (OR=4.53 95% CI=2.12-9.66, p<0.001). Similar correlations were noted regarding changing dentists or switching from a private sector to a public sector dentist (OR=3.34 95% CI=1.43-7.83, p=0.005), suggesting a greater burden on the lower socioeconomic classes.
The “absence of a problem” was reported by 53.2% people aged 35-44 years, as the main reason for not visiting the dentist in 2013, followed by “dental phobia” (14.3%), “lack of time” (13.5%) and “high cost” (10.5%). However, for people aged 65-74 years, the most frequently reported reason for not visiting a dentist was “absence of a problem” with 59.8%, followed by “high cost” (13.1%). It should be noted that in the Eurobarometer survey for oral health in 2010, just 4% of Cypriots reported high cost as the reason for not visiting the dentist, indicating the negative impact of the economic crisis in seeking dental care.
From another perspective, that of public and private sector dentists, the findings also depict a clear change in citizens’ behaviour in seeking dental care that may be attributed to the economic crisis. More specifically, 47.7% of private sector dentists stated that the daily number of their patients in 2013 dropped compared to previous years, in contrast to 75% of public sector dentists who stated that it increased (x2=35, p<0.001). In addition, there was a negative correlation between the dentist’s years of experience and the decrease of the patient numbers in the private sector (rs=-0.47, p<0.001), suggesting a tendency of patients to move to younger dentists, who are more likely to offer more affordable prices. Beyond the reduction of patients in the private sector, a reduction was also recorded for high cost dental work. During 2013, 73.9% of private sector dentists reported a decrease in demand for fixed prosthetics and 73.3% for implants. In 2015, these percentages were improved (they were lower, -53.4% and 65.4% respectively), although no statistically significant improvement was recorded (p=0.6).
The situation, however, seems to have improved during 2015 since almost one in two private sector dentists (43.9%) reported that the number of his/her new patients increased in relation to the past (p=0.005) and 30.1% reported that the daily number of his/her patients also increased (p=0.07). Still, the vast majority reported that the number of their patients who asked for a discount (88.6%) or ease of payment (87%) kept growing. As far as the public sector dentists were concerned, 66.7% (n=14) stated that in 2015 the number of patients continued to increase and 33.3% (n=7) stated that it remained stable.
In 2013, 81.3% of the private sector dentists stated that their income decreased in comparison to the past, while in 2015 49.7% (p=0.08) made that claim. Both public and private sector dentists reported that their patients in 2013 and 2015 visited them mainly to deal with emergencies. However, one out of two private dentists stated that the purpose of the visit changed compared to the past, while on the contrary, the majority of the public sector dentists stated that the purpose of the visit remained the same, confirming the particular profile of the public sector patients.
Conclusions and discussion
Most of the findings of this study depict an improved level of oral health of Cypriot citizens in comparison to past research. This becomes even more important if one considers the high cost of dental care, which burdens almost to its entirety the citizens who, despite being beneficiaries of the Public Dental Services, in the majority chose to visit the private sector. Why this occurs still remains to be investigated; that is, why the Public Dental Services, where service provision is almost free, have not until today managed to compete with the private sector and attract their beneficiaries. This subject becomes particularly interesting during the period of an economic crisis, where, although a shift of patients to the public sector was evident, according to the answers of citizens and dentists, the Public Dental Services statistical data recorded a reduction in the number of visits in 2013-2014.
Initially, the contradicting findings may be interpreted as new patients possibly visiting the PDS during an emergency. Furthermore, it appears that people who were already using the Public Dental Services, decreased the number of visits, possibly due to the increase of co-payments.
Returning to the findings and despite the positive development of the oral health indicators, inequalities among districts, ethnicities and people from different socioeconomic classes still remain. This observation, on one hand underlines the deeper causes of the oral diseases and on the other hand, points out the need for the state to take targeted measures within the wider frame of primary healthcare dealing with these inequalities and to promote oral health, especially among young people.
Moreover, the study reconfirmed the significance of oral health and highlighted oral diseases as being an important public health issue, although it is underestimated within the frame of the current public health system of Cyprus. The fact that as people get older the prevalence and severity of oral diseases increases, affecting almost the whole population, as well as the fact that one in four citizens reported negative consequences on the quality of their life as a result of oral diseases, mark the need for a greater effort with more programs and resources aimed at oral health.
Furthermore, the findings related to the economic crisis and the citizens’ behaviour regarding seeking and covering their dental care needs are also interesting. The citizens, due to the negative effects of the economic crisis on their available income, changed behaviour, since it was found that they limited their visits to the dentist and sought more affordable treatment schemes. This phenomenon was observed especially among people from the lower socioeconomic classes and in the elderly. In such cases, the State must take a more active role by developing interventions for the reduction of prices and the organization of preventive and information programmes, both in the Public Dental Services and in the private sector.
Bearing in mind both the importance of oral health, and the negative impact of the economic crisis on citizens’ behaviour in seeking dental care, a revision of the oral health policy by the State is necessary. These were clearly highlighted in the current study. Prevention and encouragement for regular examinations should be at the very centre of the new strategy. As it became apparent, regular examinations not only promote health, but also reduce treatment costs. The protection of vulnerable population groups constitutes a distinct liability, as these groups were especially affected by the economic crisis, highlighting the risk of inequalities becoming more intense in the area of health. Therefore, the reimbursement by the National Health Insurance Scheme of only preventive services until the age of 16, cannot be considered, not at the very least, as an adequate measure, nor can it ensure that the present oral health indicators shall be further improved or maintained at their present satisfactory levels. Therefore the State should review its policy in the framework of the National Health Insurance Scheme, adding more services which shall be offered at least to some economically vulnerable population groups. Along with this, the new role of the Public Dental Services must be redefined. It is particularly necessary to reorganise and reinforce them with more personnel and modern technology, so that they will be able to attract more beneficiaries and compete, at least to a minimum, with the private sector. | el_GR |
