Ο ρόλος των ομάδων συμφερόντων στην πορεία σχεδιασμού και υλοποίησης του Γενικού Σχεδίου Υγείας στην Κύπρο

Abstract

Εισαγωγή: Χρειάστηκε να περάσουν σχεδόν 60 χρόνια για να κατορθώσει η Κύπρος να εγκαθιδρύσει ένα σύγχρονο σύστημα υγείας, καθολικής κάλυψης. Οι πρώτες προσπάθειες έχουν την αφετηρία τους στο μακρινό 1957, τρία χρόνια πριν την ανεξαρτησία. Ωστόσο, μόλις τον Ιούνιο του 2019 η χώρα μπήκε σε διαδικασία μετάβασης σε ένα νέο και σύγχρονο σύστημα, αφήνοντας πίσω της ένα ξεπερασμένο και με πολλά προβλήματα και ελλείψεις δημόσιο σύστημα, που άφηνε ακάλυπτο το ένα τέταρτο του πληθυσμού. Το παράδοξο αυτής της μακράς πορείας των συνεχών αναβολών και καθυστερήσεων μίας τόσο σημαντικής και αναγκαίας μεταρρύθμισης και συνάμα προεκλογικής δέσμευσης όλων των απερχόμενων κυβερνήσεων, αποτελεί το ερευνητικό αντικείμενο της παρούσας διατριβής. Η πρωτοτυπία της έρευνας έγκειται στο γεγονός ότι αποτελεί την πρώτη έρευνα πεδίου στην Κύπρο, η οποία διερευνά το ρόλο των ενδιαφερόμενων μερών κατά τη μακρά πορεία της μεταρρύθμισης της υγείας, εμπλουτίζοντας και επεκτείνοντας αυτόν τον τομέα της γνώσης. Η περίπτωση της Κύπρου αποτελεί ένα ενδιαφέρον παράδειγμα όπου οι ομάδες συμφερόντων, σε συνδυασμό με την έλλειψη σταθερής πολιτικής βούλησης, κατάφεραν να αναβάλουν μια απολύτως απαραίτητη μεταρρύθμιση για πολλά χρόνια. Σε εμπειρικό επίπεδο, η κατανόηση των διαστάσεων της εφαρμογής του Γενικού Σχεδίου Υγείας (ΓεΣΥ) στην Κύπρο, μπορεί δυνητικά να βοηθήσει τους μελλοντικούς μεταρρυθμιστές, τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής και τα ανώτερα κυβερνητικά στελέχη στην αποτελεσματικότερη εφαρμογή της πολιτικής στην πράξη. Σκοπός & Στόχοι: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση του ρόλου των ομάδων συμφερόντων στην πορεία σχεδιασμού και υλοποίησης του ΓεΣΥ. Βασικό ζητούμενο αποτέλεσε η ταυτοποίηση των κυρίαρχων ομάδων συμφερόντων στην αρένα της πολιτικής υγείας στην Κύπρο, ο εντοπισμός των κινήτρων αντίστασής τους στη μεταρρύθμιση και των στρατηγικών που υιοθέτησαν για την αναβολή της, καθώς και η αξιολόγηση του βαθμού αποτελεσματικότητάς τους. Στο επίκεντρο του ερευνητικού ενδιαφέροντος τέθηκαν επίσης τόσο ο ρόλος της πολιτικής ηγεσίας στη μεταρρυθμιστική απραξία, όσο και οι «παρακείμενοι» παράγοντες που μπορούν να ενοχοποιηθούν για το μεταρρυθμιστικό τέλμα. Ως ειδικός στόχος της έρευνας τέθηκε η εξήγηση της περίπτωσης της πολυετούς συντήρησης μίας «μη μεταρρύθμισης» του συστήματος υγείας μέσα από τις θεωρίες των ομάδων, της κατανομής της εξουσίας και της ερμηνείας της δυσκολίας της αλλαγής στο πεδίο της υγειονομικής περίθαλψης. Μεθοδολογία: Εφαρμόστηκε ποιοτική μεθοδολογία, κυρίως μέσω 33 ημι-δομημένων συνεντεύξεων με ελίτ-βασικούς πληροφορητές, καθώς και δημοσιευμένων πηγών και ηχητικού υλικού. Στους συμμετέχοντες, οι οποίοι επιλέγηκαν μέσω σκόπιμης δειγματοληψίας, συμπεριλήφθηκαν πρόεδροι της Δημοκρατίας, αρχηγοί κοινοβουλευτικών κομμάτων, υπουργοί υγείας, δημοσιογράφοι και ανώτεροι εκπρόσωποι Συνδικαλιστικών Οργανώσεων, του Παγκύπριου Ιατρικού Συλλόγου (ΠΙΣ), του Συνδέσμου των Ιδιοκτητών Ιδιωτικών Νοσηλευτηρίων (ΠΑΣΙΝ), των ιδιοκτητών κλινικών εργαστηρίων, του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ), του Τομέα Ασφάλισης Υγείας και των Συνδέσμων Ασθενών. Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη μέθοδο της θεματικής ανάλυσης περιεχομένου με το λογισμικό πρόγραμμα ποιοτικής ανάλυσης NVivo 11. Προς ενίσχυση της αξιοπιστίας-φερεγγυότητας της έρευνας εφαρμόστηκαν η τριγωνοποίηση των δεδομένων και ο έλεγχος των συμμετεχόντων, συνδυαστικά με μία σειρά άλλων τεχνικών. Αποτελέσματα: Τα ευρήματα καταδεικνύουν ότι ένας σημαντικός αριθμός ομάδων συμφερόντων διαδραμάτισε σημαντικό ρόλο στην αναβολή του ΓεΣΥ με βασικό κίνητρο τη διατήρηση του status quo, αφού θεώρησαν ότι με την αλλαγή θα καταταγούν στους «χαμένους» του νέου συστήματος. Αποτελεσματικότερη ομάδα αντίστασης αναδείχθηκε αυτή των ιδιωτών ιατρών, η δράση των οποίων συνδέθηκε με την αναβολή της μεταρρύθμισης διαχρονικά. Μαζί με αυτούς συντάχθηκαν στην πορεία τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια και οι ασφαλιστικές εταιρείες, συσπειρωμένοι σε μία ισχυρή αντιμεταρρυθμιστική συμμαχία. Οι επαγγελματίες υγείας του δημοσίου τομέα υγείας και ιδιαίτερα οι ιατροί, αναδύθηκαν από τα δεδομένα ως η επόμενη αποτελεσματική ομάδα συμφερόντων, η οποία ωστόσο δεν αντιτάχθηκε σθεναρά στο ΓεΣΥ, αλλά στη βασική του προϋπόθεση, αυτή της αυτονόμησης των δημοσίων νοσηλευτηρίων. Χαμηλής ισχύος και επιρροής ομάδα αντίστασης αποτέλεσε ο φαρμακευτικός τομέας, ενώ τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης (ΜΜΕ) και οι ασθενείς έδρασαν άλλοτε ως εκούσιοι και άλλοτε ως ακούσιοι συνυπεύθυνοι της μεταρρυθμιστικής απραξίας. Το πολιτικό, οικονομικό, κοινωνικό και πολιτισμικό περιβάλλον, μαζί με ορισμένες πτυχές της προτεινόμενης μεταρρύθμισης συνήργησαν ως ένα βαθμό στο έργο των ομάδων συμφερόντων. Συμπεράσματα: Ο τομέας της υγειονομικής περίθαλψης στην Κύπρο αποτελεί για πολλά χρόνια μια εντελώς αρρύθμιστη αγορά, με διαφορετικές ομάδες συμφερόντων, με κυρίαρχους τους ιατρούς, με σημαντική επιρροή στη λήψη αποφάσεων σε θέματα πολιτικής υγείας, όπως οι όποιες μικρές ή μεγαλύτερες αλλαγές στο σύστημα, αλλά κυρίως ο σχεδιασμός και η εφαρμογή του ΓεΣΥ. Η υλοποίηση του ΓεΣΥ μπορεί να αποδοθεί στην ©Διονυσία Αλεξάνδρου, 2020 VII αντιστροφή της υφιστάμενης ανισορροπίας δυνάμεων με την ενίσχυση της βαρύτητας της πολιτικής ηγεσίας και την αποδυνάμωση των ομάδων συμφερόντων που αντιδρούσαν στη μεταρρύθμιση. Βασικοί καταλύτες αυτής της αλλαγής στάθηκαν ο Υπουργός Υγείας, οι οργανωμένοι και διαφοροποιημένοι από το χθες ασθενείς, καθώς επίσης και τα διαφοροποιημένα πλέον ΜΜΕ. Η δυναμική της κοινωνίας δημιούργησε ένα υποστηρικτικό περιβάλλον και το πολυαναμενόμενο ΓεΣΥ τέθηκε σε εφαρμογή την 1η Ιουνίου 2019. Η μελέτη αναγνώρισε το θεμιτό της δράσης των ομάδων συμφερόντων, εξαντλώντας την αυστηρότητά της απέναντι στους πολιτικούς. Ακόμα και στην περίπτωση ύπαρξης πρόθεσης προσοδοθηρίας από μέρους μίας ομάδας, αυτό από μόνο του δεν την καθιστά καθοριστικό συντελεστή αντιμεταρρύθμισης, ούτε υπόλογη για το θεσμικό έλλειμμα και την αδυναμία του πολιτικού συστήματος να επιβάλει την μεταρρύθμιση. Η αντικειμενική ευθύνη αποδόθηκε εξ ολοκλήρου στην επί σειρά ετών αναποτελεσματική και χωρίς όραμα για τον τομέα της υγείας πολιτική ηγεσία. Οι ομάδες συμφερόντων τελικά κρίθηκαν ως ο «ηθικός» αλλά όχι ο «φυσικός αυτουργός» της μεταρρυθμιστικής απραξίας. Καμία θεωρία από μόνη της δεν αρκεί για την ερμηνεία της περίπτωσης της υγειονομικής μεταρρύθμισης στην Κύπρο. Η πορεία, ωστόσο, προς αυτή φαίνεται να υπήρξε «εξαρτώμενη από την τροχιά», γεγονός που -σε μία γενικότερη αποτίμηση- καθιστά τον ιστορικό θεσμισμό την πιο κατάλληλη θεωρία στην αναζήτηση απαντήσεων στα σχετικά ερωτήματα. Η διαδικασία εισαγωγής του νέου συστήματος στην Κύπρο αποτελεί ένα απτό παράδειγμα αναδιανομής πόρων και εξουσίας μεταξύ διαφορετικών ομάδων συμφερόντων, καθώς και των καταλυτών που απαιτούνται για την έξοδο από την τροχιά ενός εξαιρετικά «εξαρτώμενου από το μονοπάτι» συστήματος, παρέχοντας έμπνευση σε επίδοξους μεταρρυθμιστές του μέλλοντος.