| dc.description.abstract | Εισαγωγή: Στην αρχαία Αθήνα η συμμετοχή του κοινού στη λήψη αποφάσεων σε δημόσια θέματα
αποτελούσε μια μορφή άμεσης δημοκρατίας. Οι πολίτες είχαν δικαίωμα ενεργούς συμμετοχής σε θέματα
δημόσιου ενδιαφέροντος. Παρά την ύπαρξη όμως της έννοιας της συμμετοχής από αρχαιοτάτων χρόνων, η
εφαρμογή της στα σύγχρονα κράτη και τις κοινωνίες αποτελεί διαχρονικό ζητούμενο και μαζί πρόκληση.
Στον ιδιαίτερα ευαίσθητο τομέα της υγείας, η συμμετοχή των πολιτών και του ρόλου που μπορούν ή
πρέπει να έχουν σε σχέση με τον καθορισμό προτεραιοτήτων και τη διαμόρφωση πολιτικής υγείας,
απασχολεί έντονα την ακαδημαϊκή κοινότητα, αλλά και όσους σχεδιάζουν και διαμορφώνουν την πολιτική
υγείας. Επειδή κατά κανόνα οι υγειονομικές υπηρεσίες δεν γνωρίζουν τις απόψεις και προσδοκίες του
κοινού, οι προτεραιότητες που τίθενται και γενικότερα οι πολιτικές υγείας σε αρκετές χώρες της
Ευρώπης αποκλίνουν σημαντικά των προτιμήσεων των πολιτών.
Η συμμετοχή του κοινού στη διαμόρφωση της πολιτικής υγείας έχει μια ιδιαίτερη σημασία που εδράζεται
σε στέρεες βάσεις. Αφενός, είναι δημοκρατικό δικαίωμα και ως τέτοιο έχει αναγνωριστεί από το
Συμβούλιο της Ευρώπης και το Χάρτη της Λιουμπλιάνας. , επειδή ο Ευρωπαϊκός Χάρτης Δικαιωμάτων των
Ασθενών και ο Ευρωπαϊκός Σύνδεσμος Ασθενών υποστηρίζουν και δραστηριοποιούνται για την ενεργό
εμπλοκή των πολιτών και των ασθενών ειδικότερα, στη διαμόρφωση των επιμέρους πολιτικών υγείας.
Στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου οι πόροι για την υγεία είναι πολύ περιορισμένοι, η κατανομή τους με
βάση συγκεκριμένα κριτήρια και ο καθορισμός επιμέρους προτεραιοτήτων αποτελεί μία επιβεβλημένη
διαδικασία. Αυτό είναι ιδιαίτερα προφανές και επιτακτικό σε περιόδους οικονομικής κρίσης, όπως η
σημερινή και σε χώρες όπως η Κύπρος, όπου η ύφεση είναι βαθιά, με σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις για
το σύστημα υγείας. Τα νέα οικονομικά δεδομένα, οι όλο και δυσμενέστερες οικονομικές συνθήκες που
περιορίζουν δραματικά τις δυνατότητες επαρκούς χρηματοδότησης σε συνδυασμό με τη γήρανση του
πληθυσμού, την ανεξέλεγκτη διείσδυση και χρήση της βιοϊατρικής τεχνολογίας και την αύξηση της
ζήτησης για υπηρεσίες υγείας;;, δημιουργούν ένα πιεστικό περιβάλλον για αλλαγές, προς την
κατεύθυνση ελέγχου του κόστους και βελτίωσης της αποδοτικότητας των πόρων υγείας. Σ’ αυτό το
ασφυκτικό οικονομικά περιβάλλον, η έλλειψη επαρκών πόρων για την υγεία οδηγεί αναπόφευκτα στον
καθορισμό προτεραιοτήτων με περιορισμένες επιλογές και δύσκολες λύσεις, συνήθως μη αποδεκτές από
τους πολίτες αφού κατά κανόνα οδηγούν στη συρρίκνωση της πρόσβασης και του εύρους κάλυψης. Τέτοιου
είδους μέτρα και πολιτικές όμως, αντιμετωπίζονται από τους πολίτες αρνητικά, ιδιαίτερα όταν
εφαρμόζονται ερήμην τους. Από τη διεθνή βιβλιογραφία και πρακτική τεκμηριώνεται η
vi
αναγκαιότητα εμπλοκής του κοινού στη διαδικασία καθορισμού προτεραιοτήτων στην υγεία, αφού οδηγεί
σε ευρύτερη κοινωνική αποδοχή των αλλαγών. Παράλληλα, ικανοποιεί τα κριτήρια της δημοκρατίας και
της δικαιοσύνης, προσδίδοντας νομιμοποίηση στις αποφάσεις και καθιστώντας τους πολίτες κοινωνούς
και συμμέτοχους στη διαμόρφωση των επιμέρους πολιτικών και δράσεων στην υγεία.
Η συμμετοχή του κοινού στα τεκταινόμενα στο υγειονομικό πεδίο αποτελεί μέγα θέμα με πολλές πτυχές
και διαφορετικές διαστάσεις και όπως είναι αναμενόμενο δεν είναι εύκολη η όποια συμφωνία μεταξύ
επαγγελματιών υγείας, πολιτών και πολιτικών για τον τρόπο και το βαθμό συμμετοχής του. Στη μια άκρη
υπάρχουν εκείνοι που αγνοούν πλήρως, παραγνωρίζουν ή ακόμα και απαξιώνουν την όποια συνεισφορά της
συμμετοχής του κοινού, ενώ στον αντίποδα υπάρχουν εκείνοι που τη θεωρούν ως τη «μαγική πινελιά» που
συμπληρώνει και «νομιμοποιεί» τις όποιες αποφάσεις, οδηγώντας στη βελτίωση της υγείας.
Αναμφίβολα, η εμπλοκή του κοινού στη διαμόρφωση της πολιτικής υγείας και στον καθορισμό
προτεραιοτήτων στην υγεία δεν αποτελεί εύκολη υπόθεση. Επί του θέματος έχουν εκφραστεί πολλές και
διαφορετικές απόψεις, οι οποίες είναι σε κάποιες περιπτώσεις αλληλοσυγκρουόμενες και γεννούν
ερωτήματα, όπως: αν θα πρέπει το κοινό να συμμετάσχει στη διαδικασία καθορισμού προτεραιοτήτων, αν
θέλει να συμμετάσχει, σε ποιο βαθμό και με ποιο τρόπο θα συμμετάσχει και ποιος θα πρέπει να
λαμβάνει αυτές τις αποφάσεις. Πέραν αυτών, αναδεικνύονται έντονες και ενδιαφέρουσες αλλά σε κάποιες
περιπτώσεις και αντίθετες απόψεις για τον καθορισμό προτεραιοτήτων. Αυτές επικεντρώνονται κυρίως
στο είδος των προγραμμάτων και υπηρεσιών υγείας που προσφέρονται, στο ποιες ομάδες του
πληθυσμού/ασθενών θα έχουν προτεραιότητα, στο ποια κριτήρια προτεραιότητας είναι αποδεκτά και ποιες
αξίες λαμβάνει υπόψη το κοινό όταν αποφασίζει σχετικά. Με βάση τα προαναφερθέντα, είναι σημαντικό
να γνωρίζουμε τις απόψεις και προτιμήσεις του κοινού και πώς αυτές συνυπολογίζονται και
ενσωματώνονται στους σχεδιασμούς της όποιας πολιτικής υγείας σε εθνικό, περιφερειακό ή τοπικό
επίπεδο.
Από την ανασκόπηση της Ελληνικής και διεθνούς βιβλιογραφίας δεν εντοπίστηκε καμία έρευνα που να
ασχολείται με την καταγραφή και μελέτη των απόψεων του κυπριακού κοινού επί θεμάτων καθορισμού
προτεραιοτήτων, κατανομής πόρων και διαμόρφωσης της πολιτικής υγείας στην Κύπρο. Η παντελής
έλλειψη στοιχείων για τις απόψεις των πολιτών στην Κύπρο, είναι προφανές ότι δεν διευκολύνει ούτε
τη συζήτηση, ούτε την αναζήτηση αποδεκτών λύσεων στην υγεία, ιδιαίτερα μάλιστα όταν τα θέματα είναι
μείζονος σημασίας και αφορούν το σχεδιασμό ενός Γενικού Σχεδίου Υγείας (ΓεΣΥ). Η αναζήτηση και
εφαρμογή ενός συστήματος υγείας καθολικής κάλυψης από τη μία και η εξελισσόμενη οικονομική κρίση
από την άλλη είναι τα δύο σημαντικά στοιχεία, που στην περίπτωση της Κύπρου συνθέτουν ένα ιδιαίτερα
ενδιαφέρον επιστημονικά και πολλαπλώς ελκυστικό προς διερεύνηση τοπίο στο συγκεκριμένο θέμα της
συμμετοχής του κοινού
vii
στην πολιτική υγείας και στον καθορισμό προτεραιοτήτων στην υγεία.
Υπό το φως των ανωτέρω, η παρούσα διατριβή αποτελεί την πρώτη προσπάθεια διερεύνησης των απόψεων
του κοινού σε θέματα καθορισμού προτεραιοτήτων στην υγεία αλλά και ευρύτερα στη διαμόρφωση της
πολιτικής υγείας, με τη παρουσία δύο μειζόνων παραγόντων, αυτών της εισαγωγής του ΓεΣΥ και της
οικονομικής κρίσης να είναι δεσπόζοντα και να καθορίζουν το συνολικό πλαίσιο, προσδίδοντας στη
μελέτη πρωτοτυπία και επιστημονικό ενδιαφέρον. Επιπλέον, τα ευρήματά της θα μπορούσαν να φανούν
χρήσιμα στην πολιτεία, στην προσπάθειά της για την εισαγωγή του ΓεΣΥ εν μέσω οικονομικής κρίσης.
Στη συνέχεια παρουσιάζονται πολύ συνοπτικά οι σκοποί και στόχοι της διατριβής, η επισκόπηση πεδίου
και βιβλιογραφική ανασκόπηση, η μεθοδολογία και τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν, τα ευρήματα της
μελέτης, η συζήτηση και τα συμπεράσματά της.
Σκοπός & Στόχοι: Ο σκοπός της μελέτης ήταν να εκμαιεύσει και να καταγράψει τις προτιμήσεις και
απόψεις του κοινού σχετικά με τον καθορισμό προτεραιοτήτων και τη διαμόρφωση πολιτικής υγείας σε
περιόδους οικονομικής κρίσης στην Κύπρο. Στο πλαίσιο αυτού του σκοπού τέθηκαν τα κάτωθι ερευνητικά
ερωτήματα:
Θα πρέπει το κράτος να λάβει μέτρα και ποια, για να αντιμετωπίσει τις αυξημένες ανάγκες υγείας εν
μέσω οικονομικής κρίσης;
Θέλει το κοινό να έχει ρόλο στην κατανομή πόρων και στον καθορισμό προτεραιοτήτων στον τομέα της
υγείας;
Ποιες ομάδες πρέπει να λαμβάνουν τις αποφάσεις κατανομής πόρων, με ποια κριτήρια και ποιους
τρόπους;
Ποιες ομάδες ατόμων ή ασθενών πρέπει να έχουν προτεραιότητα στις υπηρεσίες υγείας;
Ποια κριτήρια θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στον καθορισμό προτεραιοτήτων;
Ποιες ομάδες ατόμων πρέπει να έχουν δωρεάν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας;
Ποιες υπηρεσίες και ποια προγράμματα υγείας πρέπει να έχουν προτεραιότητα στη
χρηματοδότηση;
Ποιες αξίες και ποιες αρχές επηρεάζουν τις απόψεις του κοινού γύρω από τα θέματα πολιτικής υγείας;
Για να απαντηθούν τα ερευνητικά ερωτήματα, χρειάστηκε στην αρχή να γίνει λεπτομερής επισκόπηση
πεδίου για τον εντοπισμό των ορισμών, των αντιλήψεων και των πολλών και διαφορετικών πτυχών και
παραμέτρων της συμμετοχής του κοινού. Ακολούθησε συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση με στόχο τον
εντοπισμό των απόψεων του κοινού για τον καθορισμό
viii
προτεραιοτήτων στον τομέα της υγείας αλλά και των μεθόδων που χρησιμοποιούνται. Επιπλέον, η
ανασκόπηση, μας βοήθησε να εντοπίσουμε ερωτήσεις και ερωτηματολόγια που χρησιμοποιήθηκαν σε
προηγούμενες έρευνες με ίδιους ή παρόμοιους σκοπούς και στόχους. Από αυτή την ανασκόπηση δεν
εντοπίστηκε κάποιο ερωτηματολόγιο που να μπορεί να καλύψει πλήρως;; τις ανάγκες της παρούσας
έρευνας, σε ένα περιβάλλον που ορίζεται και ίσως επηρεάζεται από την προσπάθεια εισαγωγής ενός
εθνικού συστήματος υγείας εν μέσω οικονομικής κρίσης. Αυτό μας οδήγησε στη δημιουργία ενός νέου
ερωτηματολογίου, προσαρμοσμένου στους σκοπούς και στόχους της μελέτης, που αποτέλεσε και μια
επιπλέον προστιθέμενη ερευνητική αξία γι’ αυτή.
Μεθοδολογία: Η μελέτη εντάσσεται στις συγχρονικές μελέτες συσχετίσεων και χρησιμοποιήθηκαν
συνδυαστικά τρεις διαφορετικές ερευνητικές προσεγγίσεις. Για τη συλλογή των δεδομένων
χρησιμοποιήθηκε ποσοτική μεθοδολογία με τη χρήση ερωτηματολογίου, με στοιχεία όμως ποιοτικής
προσέγγισης, όπως οι ομάδες εστίασης για τη δημιουργία του ερωτηματολογίου και στοιχεία
πειραματικού σχεδιασμού, όπως η άσκηση επιλογής και η conjoint analysis.
Η χρήση της ποιοτικής μεθοδολογίας μέσω των ομάδων εστίασης αποτελεί την πρώτη φάση της έρευνας για
τη δημιουργία του ερωτηματολογίου. Ακολούθησε σε δεύτερη φάση η χρήση της μεθόδου του πειραματικού
σχεδιασμού με την εφαρμογή της άσκησης επιλογής/πειράματος επιλογής και της conjoint analysis. Η
άσκηση επιλογής έδωσε κάποια πρώτα ευρήματα που θα μπορούσαν να επιβεβαιωθούν ή να διαψευστούν από
τα τελικά ευρήματα της βασικής έρευνας, επιτρέποντας την κατά κάποιο βαθμό τριγωνοποίηση ή όχι των
ευρημάτων, προσφέροντας μια στέρεη βάση για συμπεράσματα και συζήτηση.
Η ποσοτική προσέγγιση με ερωτηματολόγιο αποτελεί το τρίτο και τελευταίο μέρος της μεθοδολογίας που
χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη, με στόχο να αποτυπωθεί η άποψη των πολιτών αναφορικά με τη συμμετοχή
τους στον καθορισμό προτεραιοτήτων και τη διαμόρφωση πολιτικής υγείας σε περιόδους οικονομικής
κρίσης.
Εργαλεία συλλογής των δεδομένων αποτέλεσαν δύο ερωτηματολόγια, εκείνο που εκπονήθηκε για τις
ανάγκες της μελέτης αυτής και το SF-12v2 Health status για καταγραφή του επιπέδου υγείας των
συμμετεχόντων. Το πρώτο χωρίζεται σε τέσσερις θεματικές ενότητες και αποτελείται συνολικά από 22
ερωτήσεις συν τις ερωτήσεις για τα κοινωνικο-δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων. Για τη
δημιουργία του τηρήθηκαν σχολαστικά τα προβλεπόμενα από τη σχετική βιβλιογραφία βήματα, με
ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, ομάδες εστίασης, επανειλημμένες συναντήσεις του υποψήφιου με τα μέλη
της τριμελούς επιτροπής και με ομάδα 15 ειδικών καθώς και πιλοτική εφαρμογή του ερωτηματολογίου με
επαναληπτική χορήγηση (test retest). Η αξιοπιστία του ερωτηματολογίου εξασφαλίστηκε με σειρά από
σχετικές δοκιμασίες, με έλεγχο του συντελεστή εσωτερικής συνέπειας (Cronbach's alpha), με έλεγχο
της εγκυρότητας περιεχομένου από την ομάδα ειδικών και υπολογισμό του CV1. Το δεύτερο
ερωτηματολόγιο για την καταγραφή
ix
του επιπέδου υγείας των συμμετεχόντων, ήταν το πολύ γνωστό και αξιόπιστο ερωτηματολόγιο
«γενική επισκόπηση υγείας» στην πολύ συνοπτική του μορφή των 12 ερωτήσεων (SF-12v2 Health status).
Η χρήση του συγκεκριμένου ερωτηματολογίου έγινε ύστερα από εξασφάλιση άδειας χρήσης από τους
δημιουργούς του.
Τον πληθυσμό της έρευνας αποτέλεσαν πολίτες, άνω των δεκαοκτώ ετών, που διέμεναν στην επαρχία
Λευκωσίας. Το δείγμα της βασικής μελέτης (ποσοτικής) αποτέλεσαν 450 άτομα, ενώ το δείγμα της
πειραματικής μελέτης αποτέλεσαν 100 άτομα. Για τη συγκρότηση του δείγματος των 100 ατόμων στην
άσκηση επιλογής χρησιμοποιήθηκε τυχαία στρωματοποιημένη δειγματοληψία με ποσοστώσεις για
στρατολόγηση του κοινού και στη βασική έρευνα, δειγματοληψία ευκολίας, επίσης στρωματοποιημένη με
ποσοστώσεις ως προς το φύλο, την ηλικία και τον τόπο διαμονής των συμμετεχόντων. Το δείγμα αυτό
συγκροτήθηκε από πολίτες που επιλέγηκαν σε διαφορετικές χρονικές στιγμές από πολλούς και
διαφορετικούς χώρους με στόχο να συμπεριληφθούν αναλογικά πολίτες από όλα τα κοινωνικοοικονομικά
στρώματα, τις επαγγελματικές κατηγορίες και τις ηλικιακές ομάδες του πληθυσμού, από αστικές και
αγροτικές περιοχές.
Η χορήγηση και συμπλήρωση των δύο ερωτηματολογίων έγινε από τον ίδιο τον ερευνητή και από ομάδα
εκπαιδευμένων βοηθών σε πρόσωπο με πρόσωπο συνεντεύξεις με τους συμμετέχοντες. Η επεξεργασία των
στοιχείων της έρευνας έγινε με το στατιστικό πακέτο IBM SPSS 21.0 και περιελάμβανε μεθόδους
περιγραφικής και επαγωγικής στατιστικής.
Αποτελέσματα: Τα ευρήματα της πειραματικής μελέτης ανέδειξαν ποια κριτήρια καθορισμού
προτεραιότητας ασθενών σε υπηρεσίες υγείας θεωρούν οι πολίτες ως τα πλέον σημαντικά. Κατά
αξιολογική σειρά τα κριτήρια αυτά είναι: (i) η σοβαρότητα της νόσου, (ii) η ηλικία, (iii) το είδος
της νόσου, (iv) ο βαθμός βελτίωση της υγείας, (v) το κόστος θεραπείας και (vi) ο υγιεινός τρόπο
ζωής. Μέσα από αυτή την πολυκριτηριακή προσέγγιση των συμμετεχόντων σκιαγραφούνται τα προφίλ του
υποτιθέμενου ασθενούς με την υψηλότερη και τη χαμηλότερη προτεραιότητα. Την υψηλότερη προτεραιότητα
συγκεντρώνει ένας ασθενής 16 ετών, με μη υγιεινό τρόπο ζωής, με οξεία ασθένεια, η οποία είναι
σοβαρή, που θα έχει μεγάλη βελτίωση μετά τη θεραπεία και το κόστος της οποίας είναι μικρό.
Αντίθετα, τη χαμηλότερη προτεραιότητα συγκεντρώνει ένας 68χρονος ασθενής, με υγιεινό τρόπο ζωής,
που έχει μια χρόνια ασθένεια ελαφριάς μορφής, ο οποίος θα έχει μέτρια βελτίωση μετά την θεραπεία
και με υψηλό οικονομικό κόστος. Η ποσοτική έρευνα που ακολούθησε επιβεβαίωσε τα ευρήματα της
πειραματικής μελέτης, ισχυροποιώντας έτσι τα ευρήματα της παρούσας διατριβής.
Η ποσοτική έρευνα που ακολούθησε αποτυπώνει για πρώτη φορά τις προτιμήσεις, τις απόψεις και τη
στάση του κυπριακού κοινού απέναντι σε πρακτικές καθορισμού προτεραιότητας, κατανομής πόρων
(rationing) και διαμόρφωσης πολιτικής υγείας σε περίοδο οικονομικής κρίσης. Τα ευρήματα στις
πλείστες των περιπτώσεων συμφωνούν με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας,
x
διαφοροποιούνται όμως σε κάποιο βαθμό απ’ εκείνα άλλων ευρωπαϊκών μελετών. Aυτό μπορεί να οφείλεται
στις ιδιαιτερότητες του συστήματος υγείας της Κύπρου;;, αλλά και στα ισχύοντα δεδομένα της χρονικής
συγκυρίας στην οποία έγινε η μελέτη μας.
Στα μεγάλα θέματα πολιτικής υγείας όπως είναι η χρηματοδότηση, η συμμετοχή των πολιτών στο κόστος
των παρεχόμενων υπηρεσιών, η κατανομή πόρων και ο καθορισμός προτεραιότητας, η έρευνα έδειξε ότι
περισσότεροι από τους μισούς συμμετέχοντες (62,9%) δήλωσαν ότι το κράτος σε περιόδους οικονομικής
κρίσης όπως είναι η σημερινή, πρέπει να διαθέτει περισσότερα χρήματα από όσα ξοδεύει σήμερα. Φάνηκε
επίσης η πρόθεση του κοινού να πληρώσει περισσότερα για να βελτιωθεί η παρεχόμενη ιατροφαρμακευτική
περίθαλψη. Πάντως, εμφανής ήταν η προτίμηση των συμμετεχόντων (77,9% και 96,5%) στο να εξευρεθούν
τα επιπλέον χρήματα για χρηματοδότηση του δημόσιου συστήματος υγείας είτε ξοδεύοντας λιγότερα σε
άλλους τομείς είτε με καλύτερη διαχείριση των χρημάτων που ήδη υπάρχουν. Επιπλέον οι συμμετέχοντες
ζήτησαν περισσότερες υπηρεσίες, υποστηρίζοντας ισχυρά (89,9%) ότι ένα Δημόσιο Σύστημα Υγείας θα
πρέπει να διαθέτει την πλέον σύγχρονη ιατρική τεχνολογία και να καλύπτει όλες τις νέες ιατρικές
θεραπείες και τα καινούργια φάρμακα. Σε ό,τι αφορά τον καθορισμό προτεραιοτήτων διαφάνηκε μια
σχετικά ασθενής θετική στάση (59,1%) απέναντι στον καθορισμό προτεραιοτήτων με βάση κριτήρια. Έγινε
φανερό από τις απόψεις των συμμετεχόντων πως το κοινό θέλει να συμμετέχει στις αποφάσεις κατανομής
πόρων και καθορισμού προτεραιοτήτων στην υγεία, αλλά δεν κατατάσσεται στις ομάδες υψηλής
προτεραιότητας για συμμετοχή. Οι ομάδες που θεωρήθηκαν απαραίτητες να συμμετέχουν είναι οι ασθενείς
και οι οικογένειές τους, οι ειδικοί επιστήμονες και οι ακαδημαϊκοί από το χώρο της υγείας και οι
επαγγελματίες υγείας. Ιδιαίτερα ενδιαφέρον εύρημα είναι η απαξιωτική αντιμετώπιση των πολιτών στη
συμμετοχή των πολιτικών στη διαδικασία καθορισμού προτεραιοτήτων, κατατάσσοντάς τους στην τελευταία
θέση της κλίμακας. Ακόμη, οι πολίτες «υπέδειξαν» ότι οι υπηρεσίες που πρέπει να παρέχονται δωρεάν
είναι εκείνες της πρόληψης και όσες μπορούν να έχουν επίπτωση στο σύνολο του πληθυσμού, όπως τα
λοιμώδη νοσήματα και πρέπει να παρέχονται εντελώς δωρεάν όλες οι υπηρεσίες υγείας σε ευάλωτες
ομάδες όπως είναι τα παιδιά, οι άνεργοι, τα άτομα με χαμηλά εισοδήματα, οι λήπτες δημόσιου
βοηθήματος, οι στρατιώτες, οι εγκλωβισμένοι και οι χρόνιοι ασθενείς, ενώ αντιτίθενται στη δωρεάν
φροντίδα σε Τουρκοκύπριους και μετανάστες.
Σε σχέση με τα χαρακτηριστικά για τον καθορισμό προτεραιότητας σε υπηρεσίες υγείας, οι
συμμετέχοντες ανέδειξαν κατά σειρά: το ιστορικό και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, το
είδος της ασθένειας, το συνολικό χρόνο αναμονής, την ηλικία, την οικονομική κατάσταση, τα
αναμενόμενα αποτελέσματα, τη λειτουργικότητα, την προσδοκώμενη ποιότητα ζωής και γενικά το όφελος
του ασθενούς μετά τη θεραπεία. Στις ομάδες που θα μπορούσαν να έχουν κατά προτεραιότητα δωρεάν
θεραπεία με βάση συγκεκριμένα χαρακτηριστικά ή ιατρικά κριτήρια την πρώτη θέση καταλαμβάνουν τα
άτομα μικρής ηλικίας (παιδιά και έφηβοι) και οι ασθενείς σε επείγουσα κατάσταση (πολυτραυματίες,
εμφραγματίες κ.ά.).
xi
Σε σχέση με την προτεραιότητα χρηματοδότησης, οι συμμετέχοντες έδειξαν προτίμηση σε υπηρεσίες που
απευθύνονταν σε νέους σε ηλικία ασθενείς και σε παρεμβάσεις που σώζουν ζωές έναντι αυτών που
αυξάνουν την ποιότητα ζωής, ενώ δεν έδωσαν προτεραιότητα για δωρεάν θεραπεία σε ασθενείς με ψυχική
νόσο, κατατάσσοντας τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και απεξάρτησης από ουσίες στις τελευταίες θέσεις
της κλίμακας.
Οι συμμετέχοντες στη μελέτη φάνηκε ότι αποφασίζουν λαμβάνοντας υπόψη συνδυασμό κριτηρίων, αρχών και
αξιών, όπως είναι η αρχή της ανάγκης αλλά και οι αξίες της ζωής, της δικαιοσύνης και της ισοτιμίας.
Σημαντικές αρχές όπως αυτές της αποδοτικότητας και της αξίας παίζουν μικρότερο ρόλο στην απόφασή
τους για τον καθορισμό προτεραιοτήτων.
Τέλος, από τη στατιστική ανάλυση βρέθηκε ότι η ηλικία των συμμετεχόντων, η εκπαίδευση και το
εισόδημά τους είναι παράγοντες που επηρεάζουν την άποψή τους για κατανομή πόρων και καθορισμό
προτεραιοτήτων στην υγεία. Συγκεκριμένα βρέθηκε ότι: (i) τα μεγαλύτερα σε ηλικία άτομα δίνουν
προτεραιότητα σε άτομα-ασθενείς που βρίσκονται σε εργασιακή ηλικία με τη διαφορά να είναι
στατιστικά σημαντική (t=2.4) & (p=0.015), (ii) άτομα μικρότερης ηλικίας δίνουν προτεραιότητα σε
ασθενείς μικρότερης ηλικίας, (p=0.004), (iii) το υψηλό εκπαιδευτικό επίπεδο συνδεόταν θετικά με την
αύξηση συμφωνίας για δωρεάν παροχή υπηρεσιών υγείας σε άτομο με μεταμόσχευση ήπατος εξαρτημένο από
αλκοόλ που αρνείται απεξάρτηση, (συντελεστής συσχέτισης spearman 0.2 & p=0.001), (iv) το υψηλό
εκπαιδευτικό επίπεδο συνδεόταν θετικά με την αύξηση συμφωνίας για δωρεάν εγχείρηση καρδιάς σε
ασθενή που συνεχίζει να καπνίζει (συντελεστής συσχέτισης spearman 0.16 & p=0.001) και (v) το υψηλό
εκπαιδευτικό επίπεδο συνδεόταν θετικά με συχνότητα επιλογής προτεραιότητας για υπηρεσίες αγωγής και
προαγωγής της υγείας και προληπτικές δράσεις, (p=0.013)
Συμπεράσματα: Το κοινό απαίτησε στην πλειονότητά του περισσότερα από το κράτος για τον τομέα της
υγείας, έστω και αν η οικονομία βρίσκεται σε κρίση και τα δημόσια οικονομικά σε μεγάλες δυσκολίες.
Ζήτησε αύξηση της χρηματοδότησης, περισσότερες υπηρεσίες και ουσιαστικά περισσότερη δωρεάν υγεία.
Παρόλα αυτά, το κοινό είναι έτοιμο να συμμετέχει στο επιπλέον κόστος χρηματοδότησης του συστήματος
υπό την προϋπόθεση ότι θα βελτιωθεί η παρεχόμενη φροντίδα. Επιπρόσθετα, το κοινό ζητά να έχει
συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων, με μεθόδους που προϋποθέτουν συμμετοχική διαδικασία, όπως οι κοινές
επιτροπές και η διαβούλευση.
Το κοινό θέλει να παρέχονται δωρεάν εκείνες οι υπηρεσίες που πρωτίστως αφορούν ή μπορούν να
επηρεάσουν όλο τον πληθυσμό. Σε σχέση με τη δωρεάν πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, τα αποτελέσματα
δείχνουν την ευαισθησία του κοινού έναντι των ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού. Η ιεράρχηση κριτηρίων
προτεραιότητας και καθορισμού προτεραιότητας χρηματοδότησης υπηρεσιών υγείας αποκαλύπτει ότι οι
συμμετέχοντες για να λάβουν τις αποφάσεις τους στην έρευνα στηρίχτηκαν περισσότερο στην «αρχή
της ανάγκης» και λιγότερο στην «αρχή της
xii
αποδοτικότητας».
Ιδιαίτερη προσοχή αξίζει να δοθεί στα ευρήματα των συσχετίσεων, όπου η ηλικία των συμμετεχόντων, η
εκπαίδευση και το εισόδημά τους είναι παράγοντες που επηρεάζουν την άποψή τους σε σχέση με την
κατανομή πόρων και τον καθορισμό προτεραιοτήτων στην υγεία. Αυτό το εύρημα μας υποδεικνύει ότι κατά
την επιλογή ατόμων που θα συμμετάσχουν σε ομάδες διαβούλευσης ή λήψης αποφάσεων οι παράγοντες αυτοί
θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.
Τέλος, θεωρούμε ότι τα αποτελέσματα της έρευνας θα μπορούσαν να αποτελέσουν τη βάση μιας
διαδικασίας για να αναζητηθούν οι πλέον κατάλληλοι και αποτελεσματικοί τρόποι συμμετοχής σου κοινού
στη διαμόρφωση της πολιτικής υγείας στην Κύπρο και στον καθορισμό προτεραιοτήτων στην υγεία. Σε μια
τέτοια περίπτωση, οι οποιεσδήποτε αλλαγές θα είχαν μεγαλύτερη νομιμοποίηση, πιθανόν καλύτερο
περιεχόμενο και οι όποιες κοινωνικές αντιδράσεις ενδεχομένως να ήταν ηπιότερες, εάν προβλεπόταν
θεσμικός ρόλος και ουσιαστική συμμετοχή των πολιτών στο σχεδιασμό των μέτρων και στον καθορισμό
προτεραιοτήτων στο πλαίσιο της πολιτικής υγείας σε
εθνικό και περιφερειακό επίπεδο. | el_GR |
| dc.description.translatedabstract | Introduction: In ancient Greece, the Athenians’ participation in the decision-making processes
regarding public issues was considered a form of direct democracy. Citizens had the right of
active involvement in issues of public interest. Yet, despite the existence of the notion of “public
participation” since ancient times, its implementation in modern states and societies is still a
long-standing issue and a challenge. In the particularly sensitive sector of health, public
participation and the role that citizens can or should play in setting priorities and shaping policy
is an issue of intense concern to the health care academic community and policy makers. Since to
a large extent, in many European countries, health care services are not aware of public opinion
and expectations, the priorities that are being set and the health care policies that are decided
deviate significantly from citizens’ preferences.
Public participation in shaping health care policy is of great importance and reasonably enough.
On one hand, it is a citizen’s democratic right acknowledged by the Council of Europe and the
Ljubljana Charter on Reforming Health Care. On the other hand, the European Charter for
Patients’ Rights and the European Patients’ Forum both actively support the participation of
citizens and patients in particular, in shaping aspects of health care policy.
In developing countries, where resources for health care services are scarce, their -based on
particular criteria- allocation and the need to determine sub-priorities are essential processes.
This becomes particularly obvious and even mandatory at times of economic crisis, as the current
conditions, and in countries such as Cyprus, where economic recession is deep and has serious
consequences for the health care sector. The new fiscal facts in EU memebre states, the
continuously deteriorating economic conditions that dramatically diminish the potential to secure
substantial funding, in combination with the ageing of the population, the uncontrolled diffusion
and use of biomedical technology and the increase in demand of health services create pressure
for changes towards the direction of controlling costs and improving the effective use of health
care resources. In this unstable economic environment, the lack of substantial resources for the
health sector inevitably leads to priority setting with limited choices and difficult to implement
solutions that are usually not acceptable by citizens, since generally they tend to limit the access
to health care services and narrow the range of coverage. For such measures and policies, the
citizens’ stance is expected to be rather negative, particularly when these are implemented
without them being asked. International literature and practice thus determine the need to
involve the public in the process of health care priority setting, which gains wider social
acceptance of changes and in parallel satisfies the criteria of democracy and social justice.
xiv
Additionally, public involvement legitimizes decisions taken and makes citizens part of
policymaking in the health care sector.
Public participation in various fields of the health care sector, despite its obvious appeal,
constitutes a multifaceted issue with many aspects and various dimensions and, as expected, it is
not easy to reach an agreement between health care professionals, citizens and policy makers on
the means and the degree to which the public should be involved. On one side, there are those
that completely ignore, set aside or even disregard any contribution from the public. On the
other side, there are those that consider public participation the “magic touch” that
complements and legitimizes any decision-making, leading to improvements in the health care
sector.
Undoubtedly, the involvement of the public in shaping health care policy and in determining
priorities for health is not an easy task. There have been many different opinions on this issue,
which in some cases are conflicting and raise questions, such as “should the public participate in
the process of setting health priorities”, “if there is an interest for public involvement, to what
degree and in what way should the public participate and who should make these decisions”.
Apart from these, there are interesting and intense opinions, but in some cases also conflicting,
on the actual determination of priorities. These focus mainly on the types of health care
programmes and services offered, on which population/patients groups will be prioritized, on
which criteria for setting priorities are acceptable and on which are the values that the public
takes into consideration when making decisions. Considering the aforementioned, it is important
to identify and acknowledge the opinions and preferences of the public and how these are
measured and incorporated in designing health care policy at a national, regional or local level.
On the theoretical side, a review of the Greek and the international literature on the issue does
not reveal any prior research or studies that deal with investigating and documenting the
opinions of the people of Cyprus on issues relating to determining priorities, allocating resources
and shaping health care policy at the national level. The total lack of evidence on the citizens’
opinions is obviously not contributing to the discussion nor is it assisting in finding acceptable
solutions for issues related to the health care sector, particularly considering that these issues
are pressing and influence the design and implementation of the country’s long anticipated new
National Health Service (the so-called “ΓεΣΥ”). The search for and the implementation of a
health care scheme of universal coverage on the one hand and the ongoing economic crisis on the
other hand are the two important issues, which -in the case of Cyprus- constitute a particularly
interesting scientific domain in terms of public involvement in setting priorities and shaping
health care policy.
In light of the above, the present Thesis constitutes the first attempt to investigate public
xv
attitudes and opinions concerning issues of setting priorities in the health care sector, but also in
shaping health policy. The originality and scientific significance of this Thesis is determined by
two major factors, that of the introduction of the ΓεΣΥ and the ongoing economic crisis, which
determine the overall framework of the study. Additionally, the findings and conclusions of this
Thesis could prove useful to the State in its attempt to implement the ΓεΣΥ amidst the economic
crisis.
The following sections present the aims and goals of the study, the literature review, the
research methodology and research tools that have been used, the findings of the study,
discussion and conclusions.
Aims and scope: The scope of the Thesis is to determine and document the public’s opinions and
preferences in priority setting and shaping health care policy during times of economic crisis, in
Cyprus. In light of this scope, the following research questions were conceptualized and guided
the study:
• Should the State take measures and which should these be to meet the increased needs in
health care services in times of economic crisis?
• Does the public want to have a role in allocating resources and setting priorities for the
health care sector?
• Which are the stakeholders/groups that should make decisions regarding allocation of
resources, by what criteria and in what ways?
• Which population/patients groups should be prioritized for health care services?
• Which criteria should be considered in setting priorities?
• Which population/patients groups should have free access to health care services?
• Which health care services and which health programmes should be prioritized in terms of
funding?
• Which values and principles affect the public’s opinions concerning health care related issues?
To answer the aforementioned research questions, initially there was the need to conduct a
detailed field research to identify the terminology, perceptions and the various and differing
aspects and parameters of public participation, followed by a systematic literature review aiming
to determine public opinion and perceptions for priority setting in the health care sector, as well
as the associate methods to elicit them. The literature review assisted to identify questions and
questionnaires previously used in other studies and prior research with the same or similar aims
and scope. From this review, no questionnaire has been identified that could cover the needs of
xvi
the present study that has been conducted in an environment shaped and likely influenced by the
attempt of introducing a new national health care system amidst of economic crisis. This led to
the creation of a new questionnaire adapted to the aims and scope of this particular study, which
is an unforeseen scientific benefit of this Thesis.
Methodology: This study falls within the category of cross-sectional correlation studies and three
different research approaches have been conjointly used. Quantitative research methods have
been used for data collection, i.e. administering a questionnaire, yet, with elements of a
qualitative research approach; as focus groups were utilized to finalize the questionnaire, and
with elements of experimental design, i.e. the ‘ranking exercise’ and the ‘conjoint analysis’.
Using qualitative research approaches in the form of focus groups constituted the first phase of
the research and aimed at creating the research questionnaire. The second phase was to apply
experimental design techniques, more specifically the ranking exercise and the conjoint analysis.
Initial findings from the implementation of the ranking exercise could be either confirmed or
disclaimed by the concluding findings of the main research, thus testing results (triangulation)
served to determine a solid basis for conclusions and further discussion.
The implementation of quantitative research approaches by administering the questionnaire
constitutes the third and final part of the Thesis’ research methodology, aiming to elicit the
opinions of Cypriot citizens regarding public involvement in determining priorities and shaping
health care policy in times of economic crisis.
The research tools used to collect the data were two questionnaires, one that was developed for
the needs of the present study and the “SF-12v2 Health Status” questionnaire used for
determining the health status of the participants. The first questionnaire is divided in four
thematic units and consists of 22 questions, plus questions on the socio-economic characteristics
of the participants. To create the study’s questionnaire, the appropriate steps have been
followed, based on the relevant literature: literature review, focus groups, repetitive meetings of
the PhD candidate with the three-member PhD evaluation committee and a team of 15 experts,
as well as pilot testing of the questionnaire with repetitive administration (test and retest
measures). The reliability of the questionnaire has been safeguarded with a series of relevant
tests: running the Cronbach’s Alpha test, checking the validity of the questionnaire content by
the team of experts and by calculating CV1. The second questionnaire to document the
participants’ health status was the renowned and reliable “General Health Questionnaire” in its
shorter version of 12 questions (the so-called “SF-12v2 Health Status”). Administering this
particular questionnaire was subject to an approval to use by its creators.
The target population for this particular study consisted of Cypriot citizens, over 18 years old,
living in the district of Nicosia. The sample of the main research (quantitative) consisted of 450
xvii
people, while the sample of the experimental research consisted of 100 people. To construct the
sample of the 100 people for the ranking exercise, the PhD candidate applied random stratified
sampling using quotas, whereas to construct the sample of the 450 people for the main research
the author applied convenience sampling, likewise stratified, using quotas in respect to gender,
age and participants’ place of residence. The second sample was constructed by civilians
selected at different times and from various locations to ensure proportional representation of
citizens from all socio-economic backgrounds, professional categories and age groups, from rural
and urban areas.
The administration and completion of the two questionnaires has been a task assumed by the PhD
candidate and a team of trained research assistants with face-to-face interviews with the survey
participants. IBM SPSS 21.0 has been used to process data and carry out statistical analysis, using
both descriptive and inferential statistics.
Results: The findings of the experimental study revealed which are the most important criteria
to set priorities for patients’ access to health care services based on the citizens’ opinions. In
order of priority these criteria are: (i) severity of the disease, (ii) age, (iii) type of the disease,
(iv) the degree to which health can be improved, (v) cost of treatment, and (vi) healthy lifestyle.
Through this multi-criteria approach, the survey participants mapped the profiles of hypothetical
patients to which they attribute the highest and the lowest priority. Highest priority has been
ascribed to a patient demonstrating the following characteristics: 16 years of age, unhealthy
lifestyle, acute and severe disease, significant health improvement expected after treatment
with low cost. Lowest priority has been attributed to a 68-year-old patient, with a healthy
lifestyle, suffering from a chronic yet not an acute disease, whom is expected to have mediocre
health improvement after a high cost treatment. The quantitative survey that followed confirmed
the findings of the experimental study, thus strengthening the findings of the present Thesis.
The quantitative survey was the first to capture the preferences, opinions and attitude of the
Cypriot people concerning health care priority setting practices, resource allocation and shaping
health care policy in times of economic crisis. The findings in most of the cases correspond to
those of the international literature, although, to some degree, are different to those of other
European studies. This could be attributed to the particularities of the Cypriot health care
system, as well as to the existing facts and data in the period the study was carried out.
In main issues of health care policy and practice, such as financing, patients’ charges, resource
allocation and priority setting, the research findings indicate that more than half of the
participants (62,9%) expect that the State, especially amidst economic crisis as presently, needs
to spend more than the current trend. The public’s willingness to pay more in order to improve
the health care services provided is also evident. The vast majority of the participants inclined
xviii
towards securing additional funding to finance the public health care system either by spending
less in other sectors of the economy (77.9%) or by improving the management of existing funds
(96.5%). Furthermore, participants demanded for additional health care services, strongly arguing
(89.9%) that a public health care system should use the most advanced medical technology and
cover all new medical treatments and new drugs. With respect to health care priority setting,
participants were less supportive (59.1%) of setting priorities based on criteria. Taking into
account the participants’ responses, it becomes evident that the public wants to be involved in
decision-making processes regarding resource allocation and health care priority setting, but is
not classified as a high-priority stakeholder group. Stakeholders considered more important to
participate in the aforementioned processes have been the patients and their families, scientists
and health care scholars and health care professionals. A very interesting finding is that
participants completely discard the prospect of politicians being involved in health care priority
setting processes, placing them at the bottom on the priority list. Moreover, citizens participating
in this survey indicated that health care services that should be provided for free are (i) those
that relate to prevention and (ii) those that can have an impact on the entire population, such as
treatment of infectious diseases. Furthermore, health care services should be offered completely
free-of-charge to vulnerable population groups, such as children, unemployed people, people
with low income, public assistance recipients, soldiers, the enclaved Greek Cypriots and chronic
patients. Participants have been opposed to free-of-charge health care services to Turkish
Cypriots and immigrants.
With respect to the features determining priorities for health care services, participants
indicated by order of preference the following: medical history and severity of the patient’s
health status, type of disease, total waiting time, age, financial status, expected results of the
treatment, functionality, expected quality of life, and overall the expected treatment benefits
on the patient. Groups that could have access to medical treatment free-of-charge, based on
certain characteristics and/or medical criteria are, by order of importance, the following: young
people (children and teenagers) and patients in urgent need of treatment/emergency rooms
(blunt trauma patients, heart attack patients, etc.).
In relation to setting priorities for financing, participants opted for health care services
addressed to younger patients and for interventions that save lives instead of those that improve
quality of life. Additionally, participants do not prioritize free-of-charge medical treatment for
patients with mental illnesses, placing mental health and substance abuse services at the lowest
positions of the priority scale/list.
Based on the findings of the survey, it seems evident that participants make decisions taking into
account a mixture of criteria, values and principles, such as the ‘principle of necessity’ and the
xix
values of life, justice and equality. On the contrary, important principles such as the ‘principle of
efficiency’ and the ‘principle of value’ have a lesser role to play in the participants’ decisionmaking
process on health care priority setting.
Lastly, statistical analysis indicated that the age of participants, their educational background
and income are factors that influence their decisions in terms of resource allocation and health
care priority setting. Specifically, the findings indicate the following: (i) older people prioritize
patients at working age,(t=2.4 & p=0.015), (ii) young people prioritize younger patients
(p=0.004), (iii) the high educational level was found to be positively related to the agreement
that free-of-charge health care could be provided to people with liver transplant survey,
dependent to alcohol that refuse detox treatment (spearman correlation coefficient 0.2 &
p=0.001), (iv) the high educational level there was also positively related to free-of-charge heart
surgery for a patient who continues to smoke (spearman correlation coefficient 0.16 & p=0.001),
and (v) the high educational level was positively related to the frequency of opting for high
priority for health education and health promotion services, as well as preventive actions
(p=0.013).
Conclusions: In its vast majority, the public demands more from the State in relation to the
health care sector, despite of the economic crisis and the fact that public finances are
deteriorating. The public has demanded increase of funding, supplementary and more free-ofcharge
health care services. Despite of all the above, the public is ready to contribute to the
rising cost of financing the health care system, as long as health care treatment and provision is
improved. Additionally, the public wants to be involved in the decision-making process with
methods that presuppose participatory procedures, such as joint committees and public
consultations.
The public supports providing health care services free-of-charge, as long as those concern or are
to the benefit of the entire population. Additionally, in relation to free access to health care
services, the research findings indicate the public’s sensitivity towards vulnerable population
groups. The hierarchy of priority criteria and determining priorities for the financing of health
care services reveals that the participants in the study made decisions based more on the
“principle of necessity” and less on the “principle of efficiency”.
Particular attention should be given to factors effecting the results of the correlation analysis, as
the age of the participants, their educational background and income are important factors that
influence their opinions in relation to health care resource allocation and priority setting. This
finding indicates that when selecting people to undertake consultations or participate in
decision-making groups, the aforementioned factors should be taken into consideration.
To conclude, the author trusts that the research findings could form the basis of a process to
xx
explore suitable and effective means to involve the public in shaping health care policy and set
health care priorities in Cyprus. In this regard, if the institutional role and substantial
participation of citizens in designing measures and setting priorities was secured in the
framework of health care policy at national and regional levels, any changes implemented by the
State or other policy-makers could have greater legitimacy and mainly better content, leading to
potentially milder social reactions. | el_GR |
