Η επιχειρησιακή και οικονομική διάσταση της εισαγωγής των DRGs στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας: Η περίπτωση του ΕΟΠΥΥ

Abstract

Η εισαγωγή των DRGs απετέλεσε μία από τις σημαντικότερες μεταρρυθμίσεις που έλαβαν χώρα διεθνώς κατά την τελευταία τριακονταετία σε επίπεδο τρόπου χρηματοδότησης και διαχείρισης του νοσοκομειακού τομέα των συστημάτων υγείας. Σε όλες τις χώρες η εισαγωγή των DRGs ως μεθόδου αποζημίωσης των νοσοκομείων, ή υπό μία πιο ευρεία έννοια, ως μεθόδου αποτύπωσης της νοσοκομειακής δραστηριότητας, ακολουθούσε τον εξής διπλό στόχο: αφ’ ενός την συγκράτηση της αύξησης του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης, αφ' ετέρου τον εξορθολογισμό στη χρήση των υγειονομικών πόρων. Υπό την πίεση της κρίσης του ευρύτερου οικονομικού περιβάλλοντος και της συνεπακόλουθης απορρύθμισης του υγειονομικού συστήματος, αποφασίστηκε η εσπευσμένη εφαρμογή των DRGs στην Ελλάδα. Το ερώτημα που τίθεται είναι, αν και σε ποιό βαθμό ο συγκεκριμένος τρόπος εφαρμογής των DRGs που αποφασίστηκε για την Ελλάδα μπορεί να εξασφαλίσει την επίτευξη των στόχων για τους οποίους εφαρμόστηκαν, Σκοπός Η, με βάση την επιλεγείσα επιστημονική προσέγγιση, τεκμηρίωση μιας απάντησης στο προηγούμενο ερώτημα, είναι ο σκοπός της εργασίας αυτής. Συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη της περίπτωσης του Ενιαίου Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας (ΕΟΠΥΥ), επικεντρώνεται στην εκτίμηση των θεσμικών, οργανωτικών και οικονομικών παραμέτρων λειτουργίας του Οργανισμού, που επηρεάζουν το κόστος των παροχών υγείας προς τους ασφαλισμένους του από νοσοκομεία που χρεώνουν τις υπηρεσίες τους με το σύστημα των DRGs. Ουσιαστικά επιχειρείται η ανάδειξη και η ερμηνεία των παραγόντων που οδήγησαν σε συγκεκριμένα αποτελέσματα σε επίπεδο εξέλιξης του κόστους των νοσοκομειακών παροχών του ΕΟΠΥΥ (cost drivers).

Μεθοδολογία Η επιλεγείσα μεθοδολογική προσέγγιση κινείται σε δύο επίπεδα : A) Στην καταγραφή και ανάλυση των βασικών επιχειρησιακών και οικονομικών παραμέτρων με επίπτωση στο κόστος της περίθαλψης, μέσω της επισκόπησης των νομοθετικών και θεσμικών παρεμβάσεων από πλευράς ασφαλιστικού συστήματος καθώς και μέσω της παρουσίασης των αποτελεσμάτων μελετών αναφορικά με την συμπεριφορά των νοσοκομειακών δαπανών σε σχέση με ειδικές κλινικές-διαγνωστικές κατηγορίες. Από την παραπάνω μελέτη αναδεικνύονται τα βασικά θέματα που συνδέονται με το κόστος της περίθαλψης και τα οποία θα πρέπει να αντιμετωπισθούν μέσα στο νέο πλαίσιο αποζημίωσης των νοσοκομείων, που δημιουργεί η εφαρμογή των ΚΕΝ. B) Στην στατιστική ανάλυση πρωτογενών δεδομένων που αναφέρονται σε νοσοκομειακές δαπάνες που χρεώθηκαν με το σύστημα των DRGs-ΚΕΝ προς τον ΕΟΠΥΥ από τα ιδιωτικά νοσοκομεία, όπου εντοπίζονται συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της χρήσης νοσοκομειακών υπηρεσιών μετά την εφαρμογή των ΚΕΝ, χαρακτηριστικά που θα πρέπει να ληφθούν υπ’ όψη από τον ΕΟΠΥΥ κατά τον σχεδιασμό των πολιτικών ελέγχου του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης. Αποτελέσματα Τα βασικά αποτελέσματα που προκύπτουν στα πλαίσια αυτής της εργασίας είναι, η στοιχειοθέτηση της ύπαρξης καταχρηστικών συμπεριφορών, από πλευράς κυρίως ιδιωτικών νοσοκομείων, αναφορικά με διόγκωση του κόστους της περίθαλψης και με κίνητρο την αύξηση των εσόδων χωρίς κάποια προφανή βελτίωση του ιατρικού αποτελέσματος. Επίσης αποδεικνύεται ότι η επιβολή στοιχειωδών κανόνων ελέγχου των δαπανών από πλευράς ασφαλιστικών οργανισμών έχει άμεση επίπτωση στη μείωση του κόστους. Τέλος, το αποτέλεσμα της στατιστικής ανάλυσης από την χρήση των νοσοκομειακών υπηρεσιών στα πλαίσια του συστήματος των ΚΕΝ, φανερώνει μια ασυμμετρία συμπεριφορών σε επίπεδο διαφορετικών νοσοκομείων και μια σειρά στοιχείων που καταδεικνύουν την συνέχιση καταχρηστικών πρακτικών που αναπτύσσονται λόγω των φανερών ελλείψεων στην οργάνωση και υποστήριξη του νέου τρόπου αποζημίωσης της νοσοκομειακής περίθαλψης από τις δομές του Ελληνικού υγειονομικού συστήματος. Συμπεράσματα Μια προσεκτική χάραξη πολιτικής υγείας που να στοχεύει στην επαρκή θεσμική και τεχνική υποστήριξη του θεσμού των DRGs, καθώς και η συστηματική και πολυπαραγοντική ανάλυση των οικονομικών δεδομένων που συνδέονται με τις χρεώσεις των ΚΕΝ από τα νοσοκομεία, είναι οι βασικές προϋποθέσεις που χωρίς αυτές δεν μπορούν να επιτευχθούν οι στόχοι που υποτίθεται ότι εξυπηρετεί η εισαγωγή των DRGs στο Ελληνικό σύστημα υγείας.