Ζήτηση ιατρικών επισκέψεων και διαγνωστικών πράξεων και επιπτώσεις στις δαπάνες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης ελληνικού ασφαλιστικού φορέα

Abstract

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η υπερκατανάλωση υπηρεσιών υγείας έχει καταδειχθεί σε πολλές μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία. Για τον περιορισμό της καθιερώθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες, που στηρίζονται στις αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής και την κοινωνικοοικονομική αξιολόγηση. Στην Ελλάδα, μολονότι δεν έχουν γίνει σχετικές μελέτες, εικάζεται ότι υπάρχει μεγάλος βαθμός υπερβάλλουσας ζήτησης. ΣΚΟΠΟΣ: Η ανάλυση χρήσης εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών υγείας για τους καλυπτόμενους από ασφαλιστικό φορέα (ΤΑΠΟΤΕ) κατοίκους της περιοχής της πρωτευούσης κατά το έτος 2011. Επί μέρους στόχοι ήταν η εκτίμηση της δαπάνης υγείας που δεν δικαιολογείται από τις αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής για τον προαναφερθέντα πληθυσμό και η προβολή των αποτελεσμάτων σε πανελλήνιο επίπεδο. ΔΕΙΓΜΑ - ΜΕΘΟΔΟΙ: Αρχικά έγινε αναδρομική μελέτη από το αρχείο των υποβληθέντων αιτημάτων ασφαλισμένων προς το Ταμείο τα οποία αφορούσαν σε κάλυψη των εξόδων για χρήση υπηρεσιών υγείας σε μη συμβεβλημένους παρόχους. Συνολικά μελετήθηκαν 2.069 αιτήματα. Ελήφθησαν πληροφορίες που επέτρεψαν να προσδιοριστούν τα σχετικά χαρακτηριστικά της χρήσης υπηρεσιών υγείας (ποσοστιαίες αναλογίες), και, με αναγωγή τους στα δεδομένα της δαπάνης υγείας, τη χρήση υπηρεσιών σε απόλυτους αριθμούς. Σε δεύτερο στάδιο, διενεργήθηκαν συνεντεύξεις σε 389 ασφαλισμένους που προσήλθαν για προέγκριση διαγνωστικών εξετάσεων, με τη βοήθεια ερωτηματολογίων που στηρίχθηκαν σε διεθνώς εφαρμοζόμενες κατευθυντήριες οδηγίες και σε πρακτικές της τεκμηριωμένης ιατρικής. Από τα ληφθέντα στοιχεία υπολογίστηκε ο βαθμός στον οποίο οι αιτούμενες εξετάσεις δεν ήταν δικαιολογημένες και από αναγωγή στα στοιχεία χρήσης υπηρεσιών υγείας εκτιμήθηκαν οι δαπάνες που θα μπορούσαν να εξοικονομηθούν από την εφαρμογή τεκμηριωμένης ιατρικής στον πληθυσμό του Ταμείου και πανελλαδικά. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι γυναίκες υπερτερούν στη χρήση των υπηρεσιών υγείας. Κάθε ασφαλισμένος επισκέπτεται ιατρό 6,5 φορές ετησίως κατά μέσο όρο. Το 50% των επισκέψεων αφορούσαν ειδικότητες που παρέχουν υπηρεσίες οικογενειακού ιατρού. Οι περισσότεροι ασφαλισμένοι επισκέπτονταν ιδιωτικά ιατρεία, ενώ περίπου 7% επισκέπτονταν τα πολυϊατρεία του Ταμείου. Οδοντιατρικές υπηρεσίες χρησιμοποιήθηκαν από το 14% των ασφαλισμένων και άνω του 90% διενεργήθηκαν σε μη συμβεβλημένα οδοντιατρεία. Από τις διαγνωστικές εξετάσεις, οι μικροβιολογικές αποτελούσαν το 50%, ενώ οι μαγνητικές και αξονικές τομογραφίες περίπου το 20% και το 10% της δαπάνης αντίστοιχα. Περίπου 50% των εξετάσεων ζητήθηκαν από Παθολόγους. Ποσοστό 59% των Triplex καρδιάς, 44% των μαγνητικών τομογραφιών και 12% των μικροβιολογικών εξετάσεων κρίθηκαν υπερβολικές και μη χρήσιμες. Το κόστος των υπερβολικών εξετάσεων αποτελεί το 30% της συνολικής δαπάνης υγείας για εξετάσεις, που σε επίπεδο πληθυσμού Αττικής ανάγεται σε 61.000.000€. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η μη δικαιολογημένη χρήση υπηρεσιών υγείας είναι ιδιαίτερα εκτεταμένη στην Ελλάδα και προκαλεί σημαντική επιβάρυνση της ταμειακής δαπάνης. Για τον περιορισμό της, προτείνεται σειρά μέτρων, που κυρίως στοχεύουν σε ευαισθητοποίηση και έλεγχο των επαγγελματιών υγείας.